作者：WheltonPK（惠尔顿，指南写作委员会主席）,
CareyRM,AronowWS,etal.
引自：ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
成人高血预防、检测、评估、和管理指南：
美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南专责小组的报告
JAmCollCardiol;Nov13:[先于印刷版的电子版]
医院心内科胡世红教授翻译
以下是来自成人高血压预防、检测、评估、和管理指南中应记住的关键要点：
第一部分：一般方法、筛查和随访
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年指南是年发表的“国家联合委员会关于高血压预防、检测、评估和治疗的第七次报告”（JNC7）的一次更新。年指南是一部综合的指南，整合了血压相关的心血管病的风险、动态血压监测、家庭血压监测、启动降压药物治疗的血压域值、治疗的血压目标、改善高血压治疗和控制的策略和各种其他重要的问题。
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至关重要的是，医疗保健提供者要遵循准确测量血压的标准。血压应当分为：正常、升高、1期高血压和2期高血压以预防和治疗高血压。正常血压定义为/80mmHg；血压升高-/80mmHg；1期高血压为-或80-89mmHg；和2期高血压为≥或≥90mmHg。在认定一个人有高血压之前，重要的是使用基于≥2次偶测≥2个读数的平均值来估计个体的血压水平。推荐诊室外和自我血压监测以证实高血压的诊断和滴定降压药物，结合临床干预和远程医疗咨询。基于场所/方法的相应血压是：办公室/诊室/90、家庭血压监测/85,、白天动态血压监测/85,、夜晚动态血压监测/70、和24-小时动态血压监测/80mmHg。在没有治疗的收缩压但mmHg或舒张压80但mmHg的成人，在诊断高血压前，使用白天动态血压监测或家庭血压监测筛查是否存在白大衣高血压是合理的。在诊室血压升高(-/80)但未满足高血压标准的成人，使用白天动态血压监测或家庭血压监测筛查隐匿性高血压是合理的。
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对于45岁时没有高血压的成人，未来40年中发生高血压的风险：非洲裔美国人为93%，西班牙人为92%，白人为86%，中国人为84%。在年，高血压是世界范围内死亡和残疾调整生命年的首位原因，与白人相比，女性和非洲裔美国人引起事件的风险更大。经常被忽视的是，收缩压从mmHg的水平到mmHg、舒张压从75mmHg的水平到mmHg，心血管病的风险呈对数线性增高。收缩压每增高20mmHg和舒张压每增高10mmHg每项都与死于卒中、心脏病或其他血管病变的风险成倍升高相关。在年龄≥30岁的人中，较高的收缩压和舒张压与心血管病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、卒中、外周动脉疾病和腹主动脉瘤的风险增高相关。在调整了收缩压后（原文如此）或在其分层内，收缩压始终与心血管病风险增高相关；对于舒张压并非如此。
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重要的是，在高血压成人中，要筛查和管理其他心血管病风险因素：吸烟、糖尿病、血脂异常、超重、健康水平低、不健康的饮食、心理紧张和睡眠呼吸暂停。原发性高血压的基本检查包括：空腹血糖、全血细胞计数、血脂、基础代谢项目、甲状腺刺激激素、尿液分析、心电图、可选检查：超声心动图、尿酸和尿白蛋白/肌酐比值。
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对于成人中新发或没有控制的高血压，筛查高血压的继发原因是必要的，包括抗药（≥3种）、突然起病、年龄30岁、过多的靶器官损害（脑血管病、视网膜病变、左心室肥厚、保留射血分数的心衰、和射血分数降低的心衰、冠心病、慢性肾病、外周动脉疾病、白蛋白尿）或在老年人中舒张期高血压发作或存在非激发的或过度的低钾血症。筛查包括慢性肾病、肾血管疾病、原发性醛固酮增多症、阻塞性睡眠呼吸暂停、药物引起的高血压（非甾体类抗炎药、类固醇/雄激素、减充血剂、咖啡因、单胺氧化酶抑制剂）和酒精引起的高血压。如果存在更具体的临床特征，筛查少见的继发性高血压的原因（如嗜铬细胞瘤、库欣氏综合征、先天性肾上腺增生、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、和主动脉缩窄）是指征。建议内科医师将筛查这些情况阳性的患者，转给对该情况有专门技术的临床医师。
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降低血压的非药物干预包括：对于超重或肥胖的患者采用心脏健康的饮食减肥、限钠、在饮食中补钾、并以一个结构化的运动项目增加体力活动。如饮酒，男性每天限于2标准杯，女性限于1标准杯。每一种生活方式改变的通常效果是：收缩压降低4-5mmHg、舒张压降低2-4mm；而降低钠、饱和脂肪和总脂肪和增加水果、蔬菜和谷物的饮食，可以降低收缩压约11mmHg。
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药物治疗降低血压的获益是与动脉粥样硬化性心血管病风险相关的。对于既定幅度的血压降低，为了预防1例心血管病事件，有动脉粥样硬化性心血管病高风险的个体如老年人、冠心病、糖尿病、血脂异常、吸烟、和慢性肾病的患者，需要治疗的病例较少（即需要治疗的数量较少）。推荐使用降压药物，对有临床心血管病和平均收缩压≥mmHg或舒张压≥80mmHg的患者，进行复发性心血管病事件的二级预防；或对没有心血管病史但有估计的10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%和收缩压≥mmHg或舒张压≥80mmHg成人，进行一级预防。还推荐使用降压药物对没有心血管病史且有估计的10年动脉粥样硬化性心血管病风险10%而收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg成人，进行一级预防。与男性相比，女性中高血压的患病率是低的，直到大约50岁，但在其生命后期患病率是高的。还没有专门评估女性预后的、有把握度的随机对照试验(如SPRINT)，除了对妊娠期间的高血压管理有特别推荐外，在启动药物治疗的血压域值、治疗目标、初始降压药物的选择、或降压药物的联合等方面，没有证据表明女性与男性不同。对于确诊高血压和已知心血管病或10年动脉粥样硬化性心血管病事件风险≥10%的成人，推荐血压目标值/80mmHg。对于有确诊的高血压但没有额外的心血管病风险标志物增高的成人，推荐血压目标/80mm是合理的。
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随访：对于血压升高或动脉粥样硬化性心血管病风险低的1期高血压成人，在非药物治疗3-6个月后应当复测血压。1期高血压并有动脉粥样硬化性心血管病高风险(10-年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%)的成人，应当按非药物治疗和降压药物治疗管理，1个月后复测血压。2期高血压成人应当在初始诊断一个月内由初级保健提供者评估，并用非药物治疗和2种不同类的降压药物联合治疗，在1个月时复测血压。对于平均血压极高(如收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg)的成人，推荐及时评估和药物治疗，继以密切监测和上调剂量。
第二部分：药物治疗的原则和特殊群体
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药物治疗的原则：氯噻酮(12.5-25mg)由于长效和已被证明可降低心血管病风险，故是首选的利尿剂。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂和直接肾素抑制剂不应联用。在慢性肾病和补钾或用保钾药物时，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体抑制剂增加高血钾的风险。妊娠期间血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体抑制剂应当停用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂可引起水肿。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂伴有心动过缓和心脏传导阻滞，在射血分数降低的心衰时应当避免使用。在心衰患者和肾小球滤过率30ml/min时，袢利尿剂属首选。在有低血钾的成人中，阿米洛利和氨苯喋啶可与噻嗪类联用，但当肾小球滤过率45ml/min时应当避免使用。
对于治疗原发性醛固酮增多症和顽固性高血压，螺内酯或依普利酮属首选。除了在冠心病和射血分数降低的心衰外，β受体阻滞剂不是一线治疗药物。应当避免突然停用β受体阻滞剂。对于伴有射血分数降低的心衰的高血压，首选比索洛尔和琥珀酸美托洛尔，而在有支气管痉挛性气道疾病的情况下，需要治疗高血压时用比索洛尔。有α和β受体活性的β受体阻滞剂如卡维洛尔在射血分数降低的心衰患者中是首选。
α-1阻滞剂伴有体位性低血压；在有良性前列腺增生症状的男性中可考虑用这类药物。中枢作用的α-1拮抗剂由于有副作用应当避免使用，并保留作为最后线级使用，要避免突然停药。直接作用的血管扩张剂伴有钠和水潴留，必须与一种利尿剂和β受体阻滞剂合用。
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对1期高血压启动一线治疗包括噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂。在2期高血压和平均血压超过血压目标值20/10mmHg的患者中，推荐用2种不同类的一线药物。每天用一次而非多次的药物剂量；用复方制剂而非分别用各种药物成分能够实现依从性改善。对于确诊高血压并有已知心血管病或10-年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%的成人，推荐血压目标值/80mmHg。这一策略首先要遵循冠心病、射血分数降低的心衰、既往心肌梗死、稳定性心绞痛的标准治疗指南，为进一步控制血压，必要时加用其他药物。在有容量负荷过重症状的射血分数保留的心衰患者中，应当使用利尿剂控制高血压，接着应当用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂和β受体阻滞剂，滴定到收缩压mmHg。为了预防心房颤动的复发，用一种血管紧张素受体抑制剂治疗高血压可能是效的。
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慢性肾病：血压目标应当/80mmHg。在3期或以上或1期、2期慢性肾病伴有白蛋白尿(mg/d)的患者中，为减慢肾病的进展，用血管紧张素转换酶抑制剂治疗是合理的。如果对血管紧张素转换酶抑制剂不能耐受，换用一种血管紧张素受体抑制剂是合理的。
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有卒中和脑血管疾病的成人是复杂的。为了适应卒中患者中属于血压管理的各种重要问题，治疗推荐需要识别卒中的紧迫性、卒中类型和治疗目标，这些问题连同理想的降压治疗方法尚未在临床试验中进行充分地研究。在急性颅内出血伴收缩压mmHg的成人中，使用连续静脉内药物输注，并密切血压监测来降低收缩压可能是合理的。立即将收缩压从-mmHg降到mmHg对降低死亡率是无益的，且可能引起危害。对急性缺血性卒中，在溶栓治疗前，应缓慢将血压降到/mmHg，并在溶栓治疗后至少头24小时要维持血压/mmHg。住院期间，当缺血性卒中患者稳定、血压/90mmHg时，启动或重新启动降压治疗是合理的。在没有用溶栓或血管内治疗进行再灌注治疗的患者中，如果血压≥/mmHg，降压治疗的获益尚未明确，但在卒中发作后头24小时期间，考虑降低血压15%是合理的。然而，在急性缺血性卒中后头48-72小时内，当血压/mmHg时，启动或重新启动降压治疗是无效的。
一次卒中或短暂性脑缺血发作后的二级预防，应当在指示事件头几天后，重新启动降压治疗。用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂与噻嗪类利尿剂联用是有效的。既往没有进行高血压治疗、而血压≥/90mmHg的患者，在指示事件发生后几天应当开始降压治疗。药物的选择应当以合并症为基础。对于卒中、短暂性脑缺血发作或腔隙性脑梗的患者，血压目标值/80mmHg可能是合理的。对于有缺血性卒中而既往没有治疗高血压的患者，如果血压/90mmHg，没有治疗获益的证据。
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糖尿病和高血压：在血压≥/80mmHg时应当启动降压药物治疗，治疗目标值/80mmHg。在糖尿病伴高血压的成人中，所有一线降压药物（即利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂和钙通道阻滞剂）都是有用和有效的。当存在白蛋白尿时，可以考虑用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂。
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代谢综合征：生活方式改变，强调通过饮食调整、减重和运动改善胰岛素敏感性是治疗代谢综合征的基础。在代谢综合征的情况下，高血压患者的最佳药物治疗尚未得到明确定义。在ALLHAT研究中，对于降低心血管事件，氯噻酮至少是与其他降压药物一样是有效的。传统的β受体阻滞剂应当避免，除非因缺血性心脏病而使用。
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瓣膜性心脏病：伴有高血压的无症状性主动脉瓣狭窄应当用药物治疗，以小剂量开始，需要时逐渐增加剂量。在慢性主动脉瓣关闭不全患者中，使用不减慢心率的药物（如不用β受体阻滞剂）治疗收缩期高血压是合理的。
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主动脉疾病：在伴有主动脉疾病的高血压患者中，推荐β受体阻滞剂作为首选的治疗药物。
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种族/民族：在包括糖尿病在内伴高血压但没有心衰或慢性肾病的非洲裔美国成人中，初始的降压治疗应当包括一种噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂。对于大多数特别是有高血压的非洲裔美国成人，推荐用2种或以上降压药物以达到血压目标值/80mmHg。
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年龄相关的问题：对于非集中的、能活动、在社区居住、平均收缩压≥mmHg的成人（≥65岁），推荐治疗高血压，收缩压治疗目标值mmHg。对于有高血压和较多合并症和/或寿命受限的年龄较大的成人(≥65岁)，降压强度和降压药物选择的决策，综合临床判断、病人意愿、和基于团队的方法来评估风险/获益比是合理的。为了预防认知功能下降和痴呆，降低血压是合理的。
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术前：在拟行大手术的高血压患者中，β受体阻滞剂应当继续，直到手术时改用其他降压药物治疗。围术期可以考虑停用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体抑制剂。对于计划择期大手术而收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg的患者，可以考虑延期手术。术前突然停用β受体阻滞剂或氯压定可能是有害的。术中高血压应当用静脉给药来治疗，直到能恢复口服药物为止。
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关于有和没有合并症的高血压危象的讨论，参考指南中11.2节：高血压危象——急症和亚急症。
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每一位高血压成人都应当有一个明确而详细的、当前循证的诊疗计划，确保治疗和自我管理目标、共病情况的有效管理、医疗团队的及时跟进、和对心血管病循证指南依从性的实现。推荐有效的行为和动机策略，以促进生活方式的改变。推荐一种基于团队的结构化方法包括一名内科医师、一名护士和一名药剂师，连同整合的家庭监测和远种医疗干预的协作模式。在保健系统、医疗提供者和病人层面采用质量改善策略，可能改善预后。支付给医疗提供者的财政激励措施可能是有用的。
本文译者：胡世红教授
本文译者：胡世红教授
医院心内科主任
心血管内科主任医师、医学硕士，广西医科大学兼职教授，硕士生导师。曾任广西心血管病学会常委、柳州市医学会会长，现任广西医师协会高血专业委员会副主委、柳州市高血压专业委员会主委。毕业于广西医科大学。从事内科临床工作40余年，对诊治心血管疾病有较丰富的临床经验。近年全文翻译欧美心血管专业临床实践指南10多部，在多个专业网站上发表。
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