上海交通大医院
主动脉瘤和主动脉夹层是主要的大动脉壁扩张性病变。主动脉瘤是指主动脉局部或者普遍扩张，主动脉直径大于正常直径50%以上的病理性变化。主动脉夹层是一类特殊的动脉瘤，是在主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，在一系列可能的外因（如高血压、外伤等）作用下导致主动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入主动脉中层，造成主动脉中层沿长轴分离，从而使主动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态。
尽管手术技术与围术期监护显著进步，传统的开放性大动脉修复术仍是并发症率和死亡率很高的术式。随着血管内技术及设备的进步，微创的主动脉腔内复术逐渐兴起。主动脉腔内修复术是经股动脉通过导管释放带膜支架，封闭真性动脉瘤体或主动脉内膜破口，恢复正常主动脉解剖和血液动力学的一种微创介入治疗方式。
当前主动脉腔内修复术已成为肾下主动脉瘤/夹层的首选治疗方法。通过开窗或分支支架技术以及杂交手术，解决了左锁骨下动脉和其它内脏血管的灌注问题，使得主动脉腔内修复术治疗胸主动脉瘤/夹层也日益普遍，获得了比较充分的循证医学证据。
年3月《JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia》发表了《Theperioperativemanagementofendovascularthoracoabdominalaorticaneurysmrepair》一文，我们结合这篇综述对主动脉腔内修复术的麻醉处理和相关进展予以介绍。
一、主动脉腔内修复术的麻醉选择
无论选用何种麻醉方式，所有患者除接受标准美国麻醉学会（ASA）监测外，有创动脉压亦是必需的监测项目。动脉管路通常置入右侧桡动脉，因为病变或术中操作有可能累及左锁骨下动脉。如有需要，通过脉氧探头可简便有效地监测左上肢的灌注。除大口径外周静脉通路，通常还应准备中心静脉导管，通过其给予血管活性药物，并测定中心静脉压。应重视核心体温监测和保温，因为患者接受大量主动脉内盐水灌注和静脉造影时容易出现体温过低。
全麻或区域阻滞麻醉（包括椎管内麻醉和局麻）均有报道被安全地应用于主动脉腔内修复术。据文献报导麻醉方式对腔内修复术患者总体预后影响并无差异。
（一）区域阻滞麻醉
主动脉瘤/夹层患者通常为高龄，多伴严重心肺功能减退，为避免全麻插拔管引起的强烈应激，国内许多医疗单位在行腹主动脉腔内修复术时常选择局麻或椎管内麻醉。椎管内麻醉通常选择L2~L3间隙行硬膜外穿刺置管进行连续硬膜外麻醉，麻醉满意后于腹股沟处切开暴露股动脉。由于术中常规使用肝素抗凝，硬膜外导管置入与拔除时机需严格掌握（至少在肝素使用前1h置管，最后一次肝素应用后2h~4h拔除）。即使如此，临床上仍对硬膜外血肿存在较多顾虑，大大限制了硬膜外的广泛临床使用。另外也有使用连续蛛网膜下腔麻醉的报道。
（二）全身麻醉
选择全麻的因素包括：手术时间较长；释放支架时需要心血管系统绝对静止（诱导停搏）；术中可能需要肱动脉或腋动脉切开；患者存在严重的酸碱紊乱及潜在的大失血；术中需要使用食管超声(TEE)等。
1.麻醉诱导选用何种麻醉诱导药物取决于患者的年龄和全身状况，保持诱导过程中血液动力学的稳定是最终目标。通常可以选择“静脉麻醉药物（丙泊酚）＋阿片类药物（芬太尼或瑞芬太尼）＋肌松药”的用药方案。为了减少喉镜置入和气管插管造成的心血管反应，一般主张常规给予短效β受体阻滞剂，但哮喘和心功能失代偿的患者慎用。气管插管建议选择带钢丝的螺纹管，因为术中C臂机的使用可能会影响气管导管的链接，柔软的螺纹管增加了安全系数。另外，在释放主动脉带膜支架时，气管内显影良好的螺纹管也可以为主动脉弓上分支血管的定位提供部分参考。
2.麻醉维持由于主动脉腔内修复术是一种微创的手术操作，麻醉维持的目标主要是制动、镇痛和气管导管的耐受。选择异氟醚、七氟醚或地氟醚三者任一为主的吸入麻醉，或者选择以丙泊酚为主的全凭静脉麻醉，再辅以适当的阿片类药物，均可提供满意的麻醉维持。术毕可以及时拔除气管导管。
麻醉诱导前和术中都应注意维持有效血容量。一方面，充足的液体是维持血压和保持器官灌注的基础，但同时应注意避免液体相对过多，造成支架释放时控制性降压困难。维持相对正常的中心静脉压和尿量是重要的术中参考指标。
二、主动脉腔内植入物释放时的麻醉管理
带膜支架精确释放并固定是决定主动脉腔内修复术疗效的关键步骤。释放带膜支架时，由于动脉血流的前向冲击，带膜支架会向远心端漂移，导致主动脉夹层破口或主动脉瘤囊不完全隔绝，易发生内漏。目前的方法是使用球囊扩张将带膜支架的近端附着系统固定于其下的血管壁上。但球囊扩张时会造成动脉血流的暂时阻断，从而使心脏面临骤升的后负荷。为了减轻动脉血流对带膜支架的冲击以及降低心脏一过性的后负荷剧烈升高，需要在带膜支架释放时使用控制性降压，甚至使用药物诱发一过性室颤或完全性心脏停搏，以确保带膜支架位置的准确以及减低心脏后负荷，在此后短时间内完成带膜支架的释放和球囊扩张。为达到以上目的，腔内植入物释放时常配合使用以下方法：
（一）药物控制性降压
在带膜支架释放前适当加深麻醉，并持续快速静脉推注硝酸甘油（稀释至50ug/ml），在1~2min内将收缩压迅速降低至60~70mmHg。一旦收缩压降至目标值，即刻释放带膜支架。一般情况下使用硝酸甘油3~5mg即可完成带膜支架释放、球囊扩张定位等操作。某些复杂患者需要置入多个带膜支架或者反复多次球囊扩张，这时患者可能对硝酸甘油迅速产生耐受，血压不能降低到90mmHg以下，这时可辅用β受体阻滞剂或者复合α、β联合受体阻滞药以及钙离子拮抗剂，或者改用硝普钠。对大多数患者而言，单次推注硝酸甘油降压后不需要使用升压措施，释放完成后停止注射硝酸甘油，适当减浅麻醉，患者血压会在5min内自动回升至90mmHg以上，必要时可静注少量去氧肾上腺素有助恢复。尽量避免频繁交替使用升压药和降压药。
（二）腺苷诱导的心脏停搏
为增加带膜支架定位的准确性，Dorros等推荐在释放带膜支架时使用大剂量腺苷诱发短暂性的高度房室传导阻滞和心脏停搏。腺苷的半衰期非常短（＜10s），是一种内源性的核苷类似物，具有负性变传导和变时作用，同时作用于窦房结和房室结，既往主要用于终止室上性心动过速。Kanh等对近例行主动脉腔内修复术的患者使用腺苷诱导短暂心脏停搏，证实其疗效且较安全。所有患者麻醉前放置临时胸外起搏器和除颤电极以处理不能自发恢复的房室传导阻滞以及使用腺苷后的房性心率失常，也可经中心静脉放置心室起搏导线以替代胸外起搏电极。带膜支架准备释放前，由中心静脉导管推注24mg腺苷，若患者注药后没有出现心脏停搏可逐渐增加腺苷剂量（48mg/60mg/90mg）直至心脏停搏，然后迅速撑开气囊将近端带膜支架贴附于主动脉壁上，带膜支架成功撑开后，若停跳时间超过15~20s则需激活临时起搏器。腺苷诱导的心脏停搏可为减少腔内带膜支架易位发生率提供良好的条件。
（三）右心室起搏超速抑制降压
右心室起搏超速抑制是利用心脏节律性收缩，当心率越快，导致回心血量、每搏输出量减少，血压下降。通过左股静脉将临时起搏电极送至右心室备用，当准备释放支架时，连接临时起搏器，设置输出电压为5V，感知为2~3s，起搏器心率设置为-次/分，和手术医师密切配合启动起搏器，根据血压目标值(MAP60～70mmHg)调节起搏器心率，待定位、支架释放后停止起搏，恢复患者自主心率和超速抑制前血压。
Nienaber比较了胸主动脉腔内修复术中不同降压方式（右心室起搏超速抑制、硝普钠和腺苷）的临床效果。超速抑制组患者降压效果最佳（平均动脉压可达20±4mmHg），达到目标血压时间最短（平均用时20±10秒），基线血压恢复时间最短（小于1分钟），而且显著提高支架释放的精准度，平均缩短手术时间25分钟。作者因此认为右心室起搏超速抑制是胸主动脉腔内修复术中控制性降压的最佳方法。国内罗中华的研究结果与此相似。
（四）腔静脉临时球囊阻断
腔静脉临时球囊阻断是通过经导管球囊临时阻断上腔静脉和（或）下腔静脉回流入右心的血流，可迅速形成可逆的、可预计的低血压。目前已有一些小规模的预试验证明该方法降压的有效性，但仍需进一步验证该方法的有效性和安全性，尤其与其它方法的对比。
三、主动脉腔内修复术中食管超声的应用
近年来，TEE在围手术期心血管疾病诊断和监测中的价值得到了充分的肯定。TEE可以精确观察到远端主动脉弓和降主动脉的病变，可提供主动脉及其分支的纵轴显像，给出血管和病变大小以及位置的准确信息，相对单平面血管造影具有明显的优点。手术操作过程中可实时观察主动脉、导丝和带膜支架释放前的定位等。据报道，术中TEE可使导丝误入动脉夹层的概率降低28%。
TEE也可以评估腔内隔绝术带膜支架释放固定后的位置，确认带膜支架将血流与主动脉壁隔绝的情况。目前认为，TEE可能是内植入物释放固定后诊断是否存在内漏的最敏感的方法。一项胸主动脉腔内修复术患者中进行的研究显示，通过TEE，25例患者中8例发现支架释放后即刻存在内漏，这8例患者中6例未能通过血管造影发现内漏。另一项研究中，使用TEE发现7例患者在支架释放后即刻存在内漏，而通过血管造影仅发现两例存在内漏；在这项研究中，通过TEE发现33%的病例存在近端支架移位现象，而血管造影却未能发现，原因在于血管造影显示大动脉粥样斑块的能力远差于TEE。
此外，TEE也可以显示大的肋间动脉，因而可以避免带膜支架的误堵。由于多数动脉瘤或动脉夹层患者合并有严重的心脏疾病，TEE还可以在术中动态观察心脏收缩/舒张功能。如果发生带膜支架不能完全隔绝动脉瘤或者医源性主动脉撕裂，TEE能简便而迅速的加以诊断，而血管造影可能难以发现。
TEE的缺点是在使用时需要全身麻醉。由于气管和右支气管位于食道和主动脉之间，升主动脉远端和主动脉弓近端的显像受到一定的限制。
四、相关并发症的处理
（一）低血压
主动脉腔内修复术中或术后均可能发生与控制性降压无关的低血压，其原因主要有：①急性主动脉破裂。②造影剂过敏③术中控制性降压后药物的残留作用④大动脉阻断时间较长，开放时由于代谢物质进入循环引起血压下降⑤凝血功能不佳和使用肝素抗凝导致穿刺或切开部位大量失血。
由于存在术中主动脉破裂的可能，麻醉医师应随时做好实施快速大量液体复苏的准备，包括静脉通路、输液装置、动脉测压、中心静脉监测设备以早期监测心脏前负荷的急性改变等。应准备好血管活性药物，同时准备好急性用血的准备。是否需要放置肺动脉导管取决于伴发疾病，尤其是心脏功能的状况。
（二）肾功能损伤
相较腹主动脉腔内修复术，接受胸主动脉腔内修复术的患者存在较高急性肾损伤的风险。术后肾功能不全存在多种病因：包括解剖性肾动脉损伤、肾动脉动脉栓塞以及造影剂肾病。早期的一项研究结果显示，术前肾功能不全亦是肾脏不良事件发生和死亡率增加的危险因素。围手术期的肾功能损害常表现为术中少尿，术后肌酐明显升高等，严重者需要长期透析治疗。
术中为保护肾功能，应避免患者长时间低血压。适当以晶体液扩容，保证肾脏灌注也是肾功能保护的必要措施。术中应尽量减少造影剂的使用，尽可能选用对肾功能影响较小的造影剂，目前认为较高渗透压浓度的碘造影剂对肾功能影响较小。某些医疗中心使用N-乙酰半胱氨酸或碳酸氢钠做为术中肾功能保护的策略。
（三）脊髓缺血
脊髓缺血造成神经系统功能受损甚至永久性截瘫是灾难性的主动脉腔内修复术后并发症。胸主动脉腔内修复术后发生神经系统功能受损的概率与开胸主动脉修补术相同。在一项包括例（例胸腹动脉瘤和例近肾动脉瘤）接受腔内动脉瘤修复术患者的研究中发现截瘫的发生率为4.3%。另外一项对例经胸或腔内支架植入术患者的回顾性调查发现脊髓缺血发生率9.8%，而永久性截瘫的发生率为5.5%。带膜支架的长度和手术时间延长是造成脊髓缺血的危险因素。
为防治围术期脊髓缺血，运动诱发电位（MEP）和体感诱发电位（SSEP）监测应用日益受到重视，尤其在胸段主动脉腔内修复术中。在一项研究中，31例接受了胸主动脉腔内修复术的患者中，在采用脑脊液引流、提高平均动脉压和降低CVP等措施后，仍有11例出现诱发电位的改变和脊髓缺血的表现，术后3周内10例患者（91%）诱发电位恢复正常，但一例病人诱发电位始终未能恢复正常，出现轻度瘫痪。另一项回顾性研究中，13例接受胸主动脉支架移植患者中，2例术中有MEP幅度降低，经过提高平均动脉压增加灌注等措施后，术后未发生神经功能缺损。
近红外光谱（NIRS）也被用于监测脊髓缺血。NIRS是一种无创的实时监测，可用以评估胸（T5-7）和腰椎（L1-3）骶棘肌处氧合的充分性，术中探测光极直接放置在骶棘肌组织上，通过评估由节段动脉和脊髓血管形成的棘突旁血管网的氧合情况来反应脊髓血流的充分性。这种一致性在脊柱手术中已经获得验证，需要进一步的研究验证主动脉腔内修复术患者群体的应用价值。
对易引起脊髓缺血的高危患者，围手术期预防措施除了相对升高血压（增加脊髓血流）、静脉给予激素及甘露醇外，脑脊液引流（降低脊髓静脉流出阻力）也是常用的手段。目前还不清楚是否所有接受主动脉腔内修复术的患者都需放置脊髓引流管。欧洲主动脉疾病诊疗指南指出，在腔内修复术病例中，脑脊液引流术有益于高风险患者(ClassIIa;证据等级C)。同样，ACC/AHA胸主动脉疾病指南中，脑脊液引流术被推荐给有高脊髓缺血风险的胸主动脉腔内修复术患者(ClassI;证据等级B)。主动脉腔内修复术中引起脊髓损伤的危险因素包括：⑴急诊手术⑵夹层动脉瘤⑶动脉瘤破裂⑷老年患者⑸髂内动脉阻断⑹既往肾功能不全史
（四）腔内隔绝术后综合征
主动脉腔内修复术后可观察到发热、C反应蛋白水平升高、白细胞增多和血小板减少而无微生物感染的证据，统称为腔内隔绝综合征。通常症状较轻，可持续2-10d。少数患者可能由于毛细血管通透性过高、渗漏较多引起致命的低血容量，造成呼吸衰竭和DIC。发生腔内隔绝综合征的机制不明确，潜在的病因包括造影剂、术中辐射、附壁血栓的治疗、动脉瘤血栓形成、支架材料反应和手术应激。目前还没有关于预防或治疗腔内隔绝综合征的实践指南，如果患者发展为综合征，主要以支持性治疗策略为主，包括解热镇痛药，血小板减少输注血小板，凝血障碍的给予新鲜冰冻血浆或维生素K。进一步的研究将有助于阐明具体的病理生理和最佳预防治疗。
结论
总之，血管腔内治疗技术的进步和新型器件的发展已经允许那些接受开放手术有禁忌症的动脉瘤/动脉夹层患者接受腔内修复术。但此类手术患者依然存在复杂的术中及术后过程，麻醉医生作为围术期多专业协作的重要参与者，仍面临降低患者围术期并发症、提高患者整体预后的艰巨任务。
（编译仇建华审校董榕）
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