肝血管瘤（HepaticHemangioma）为常见的肝良性肿瘤，一般可以分为四类，包括海绵状血管瘤（最常见，成年人最多见）、毛细血管瘤、血管内皮细胞瘤（婴幼儿多见）、硬化性血管瘤。肝血管瘤女性多见，尤其是40岁以上女性，可能与雌激素水平有关，肝血管瘤的确切病因和发病机制尚不清楚，现在多认为是先天起源，无诱发因素。
肿瘤90％以上为单发，多发不少见。肿瘤直径可以从2cm到20cm，甚至蔓延至整个肝叶。肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内间隔形成海绵状结构，并充满新鲜血液。偶然肿瘤内血栓形成，可出现钙化，肿瘤较大时，也可以发生囊变，囊变内含有浆液或胶样物质，部分病灶中心形成纤维组织瘢痕。
X线检查：肝动脉造影主要表现如下：供血动脉增粗，巨大肿瘤压迫周围血管弧形移位，呈“抱球征”；早期动脉相肿瘤边缘出现斑点、棉花团状显影，为“树上挂果征”；静脉期，肿瘤显影逐渐向中央扩散，表现为密度均匀、轮廓清楚的肿瘤染色；肿瘤染色持续到肝实质后期不退。动态血管造影的全部显影过程表现所谓的“早出晚归”征象，即病变显影出现的快，而消退的晚。
超声检查：肿瘤表现圆形或类圆形肿块，境界清楚，边缘可见裂开征、血管进入或血管贯通征。肿瘤多表现强回声，少数为低回声，或高低混杂的不均匀回声。巨大肿瘤，扫查中用探头压迫肿瘤，可见肿瘤受压变形表现。
CT检查：平扫表现肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度肿块，CT值约30HU。对比增强扫描是CT检查海绵状血管瘤的关键。通常采用动态CT或螺旋CT多期增强扫描，要求对比剂注射速度要快，开始扫描要快，延迟扫描要长。对比增强后20s～30s内的动脉期，可见肿瘤自边缘开始出现斑片状、结节状对比增强灶，增强密度高于正常肝，接近同层大血管的密度，这是其典型表现。随着时间延长，注射对比剂后50s～60s，即进入门静脉期，对比增强灶互相融合，同时向肿瘤中央扩展，最后使整个肿瘤增强，这时增强密度可逐渐下降，变为与周围正常肝实质密度相同的等密度，并持续10分钟或更长。整个对比增强过程表现“早出晚归”的特征。
综上所述，以下三点可作为海绵状血管瘤CT诊断标准：
①平扫表现境界清楚的低密度区；
②增强扫描从周边部开始强化，并不断向中央扩大，强化密度接近同层大血管的密度；
③长时间持续强化，最后与周围正常肝实质形成等密度。
MRI检查：海绵状血管瘤内的血窦充满缓慢流动的血液，形成的MRI表现颇具特征性。肿瘤在T1WI表现为均匀的低信号，T2WI表现为均匀的高信号，随着回波时间延长其信号强度也越来越高，在肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现为边缘锐利越来越高的信号灶，似电灯泡，随着功率瓦数的增加，亮度也加大，即所谓“灯泡”征。GD-DTPA对比增强后行动态扫描，肿瘤亦从边缘强化，逐渐向中央扩展最后充盈整个肿瘤，形成高信号的肿块。为什么T2WI上随着TE延长信号增高？TR较短的双回波（或多回波）检查技术，TR一般选择ms，第一回波TE设置在10-20ms，第二回波TE设置在60ms以上，血管瘤在第一回波图像上即为高信号，第二回波图像上则相对信号强度更高，而肝囊肿在第一回波上为低信号或等信号，第二回波为高信号，这实际上是因为囊内液体T1值较长，当TR较短时被部分饱和，因此在第一回波图像上呈现相对低信号。这一技术在早起低场MR仪器上得到较多应用，但目前SE序列由于速度很慢，已逐渐被淘汰，而多用快速自旋回波进行肝脏T2WI检查，这一特性较难在FSE序列上得到反映。另外还有个比较重要的应用，重T2WI序列，重T2是静态液体长T2，实质脏器及流动血液呈低信号，流动缓慢及静止液体为高信号，此时TE一般大于ms，当TE大于ms时，固体组织信号全部消失，仅显示液体信号。所以我们可以通过延长TE鉴别肝血管瘤和肝癌等疾病。T2WI图像对于腹部疾病的诊断十分重要，T2WI对于判断病灶是属于富水病变还是实性病灶具有较高的准确性，T2WI上富水病灶呈现很高信号，而实性病灶多为中等偏高信号。
a、平扫；b、动脉期；c、门脉期；d、实质期；e、延迟7min
平扫示肝脏左叶外侧段可见一巨大类圆形低密度影,大小约11.5cm×8.9cm×8.4cm,边界清楚,内部密度尚均匀,CT值约40HU。注射造影剂后,于动脉期可见该低密度影右侧壁呈不规则结节状强化,并于门脉期不断向病灶中心填充,延时7min后,病变中心大部分被充填呈相对高密度影。肝左叶内侧段于增强期可见高灌注区。
肝左叶巨大低密度肿块影,边缘较清楚,增强扫描动脉期肿块边缘明显斑片状和结节样强化,此后随着时间延长造影剂渐向肿块中间充填,肿块左下部有片状未充填区,应该是个典型的肝左叶巨大血管瘤。(向医生)
我考虑是肝血管瘤,依据:①主要由肝动脉供血,典型表现为分布与周边的浓稠浑浊状“血管湖”,呈断续半环状;②增强早期表现为病灶边缘直径1cm的不规则断续的结节强化,与腹主动脉相比呈等密度为重要征象;③24%的血管瘤有动静脉瘘存在,病灶周围肝实质早期强化。鉴别:肝癌及高血供转移瘤是整个病灶明显强化并迅速降为低密度,若发现假包膜则为小肝癌。血管瘤边缘强化多见,持续时间长并有等密度充盈。
肝巨大海绵状血管瘤(手术证实)。
肝血管瘤发病率较高,据文献称,尸体解剖发现率达4%~7%。发病率性别差异不明显但女性发病年龄一般较男性为早,可能与性激素差异相关。肝血管主要有两种,一是毛细血管性血管瘤;二是海绵状血管瘤。毛细血管性血管瘤好发于幼儿,常多发、瘤体小,直径多在2cm以下。海绵状血管瘤常常单发,直径多在3cm以上,甚至可大到占据整个肝叶。两种血管瘤病理组织学上表现相似，都可见到大小不等的血管腔隙,腔内充满新鲜血液。50%~70%的肝血管瘤无明显临床症状,常于查体或其他原因行超声或CT检查意外发现。少部分肝血管瘤可出现症状,主要是发热、腹痛、贫血、触及肝脏包块等,这时往往肿瘤较大,压迫相邻脏器或肝包膜所致。
肝血管瘤的CT表现可多种多样,但较典型的病例于平扫时为界限清楚的低密度影,在增强的早期可见血管瘤边缘结节状增强,随着时间的延长,于门脉期强化影逐渐向肿块中心推移。延迟足够长时间后,肿块可被造影剂完全充盈,与周围正常肝组织形成等密度,甚至相对高密度影。
由于无症状的血管瘤临床上不需要进行治疗,因此,与需要治疗的肝脏占位性病变的鉴别是很有临床意义的。①原发性肝细胞肝癌:因其为肝动脉供血,典型者于动脉期强化,门脉期消退,延迟无强化,增强曲线呈现“快进快出”,与血管瘤的“慢进慢出”不难鉴别。②肝转移瘤:大多数肝转移瘤为少血供型,增强扫描时低于周围正常肝组织的密度,病灶中心常囊变或坏死呈更低密度,形成所谓“牛眼征”而血管瘤中心常被充填。③肝脓肿:患者常出现急性感染体征,平扫常于脓肿内出现气体密度影,此为特征性改变,增强后脓肿壁呈典型的环状强化,而脓肿内为液化坏死区,不会强化。
这是一例比较典型的肝血管痛,大家在分析讨论时意见较为一致,均诊断为肝脏血管瘤
这得益于这个病例CT増强扫描方法得当,从这个病例可以看出肝脏血管瘤的CT检查应该注意几点:①增强不能缺少;②增强扫描最好进行动脉期、门脉期,实质期、延时期(5min以上),如果没有高压注射器用手推的方法,则可捕捉门脉期和实质期,然后延时5-10min扫描。
肝巨大血管瘤（直径5cm）,肝血管瘤的介入治疗方式主要是肝动脉栓塞（HAE），方法是经皮穿刺动脉，从股动脉进入肝动脉，先进性肝动脉造影，根据对病灶的影像所见明确血管瘤的供血动脉，找到肿瘤的靶血管进行药物栓塞。HAE的适应症和禁忌症是我们需要了解的：
适应症：1、大于5cm血管瘤，不论范围、部位、数量，都可以进行HAE，小于5cm血管瘤可以不考虑治疗，但在肝脏边缘或对邻近器官有压迫时可进行有效治疗；2、肝血管瘤破裂出血的患者；3、有变大的趋势，或位于包膜下有可能在外力下破裂的患者。
禁忌症（一般来说HAE基本无禁忌症，但是有几点要慎用）：1、肝、肾功能不全者慎用；2、有严重出血倾向不能纠正者；3、明显精神障碍者。
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