成人心脏手术的重症患者常因存在营养不良或营养风险而需要进行营养支持治疗。目前针对体外循环术后患者的围手术期营养支持相关研究非常有限，如何通过规范地实施营养支持治疗来改善预后，学界中仍然有许多的不同意见。因此，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会和中国心脏重症营养支持专家委员会参照其他危重患者营养支持治疗经验并结合心脏手术特点，制定了《中国成人心脏外科围手术期营养支持治疗专家共识（）》，以期为成人心脏外科围手术期营养支持治疗提供合理的治疗意见。共识的主要内容包括营养风险筛查、何时启动营养支持、肠内与肠外应用、药物性营养治疗等方面。
对重症患者营养干预的认识已从之前营养支持（nutritionsupport）转变为营养治疗（nutritiontherapy）策略，目前通称营养支持治疗（nutritionsupporttherapy）。心脏外科围手术期营养高风险和营养不良较为常见，目前与预后最具相关性的营养风险评估是危重病营养风险评分（Nutric评分）［1］。国外回顾性研究显示，心脏外科术后患者出现的营养不良多是医源性的，对比其他外科术后或内科ICU患者，大部分心脏术后患者存在营养支持较晚和喂养不足［2］
1心脏外科患者的营养评估和风险筛查1.1患者入院时营养评估可选用主观全面评估（SGA）、营养不良通用筛查工具（MUST）等。（Ⅰ，A）
超声动态观测股四头肌的肌肉大小和脂肪厚度［5］、使用生物电阻抗测谱仪（BIS，水摄入对结果影响大）等方法［6］均可用于进一步营养评估。（Ⅱa，B）
1.2术后患者应采用Nutric评分和营养风险筛查2（NRS2）进行营养风险筛查。其中，Nutric评分高的患者往往在积极的能量及蛋白质支持治疗下可收获更好的预后。（Ⅰ，A）
1.3对已有营养不良或重度营养风险患者，应立即开始制定营养支持治疗计划，并监测每日热量摄入量。为获取最大收益，已有营养不良的心脏外科患者至少应在术前2～7d开始接受营养疗法。（Ⅰ，B）
1.4常规进行误吸风险评估（Ⅱa，C）：心脏外科手术患者，入院时应评估营养状态，可选用SGA及MUST等；如条件允许，则应在入院48h内进行较全面的营养评估，应用B超动态观测股四头肌的肌肉大小和脂肪厚度及使用BIS等方法［7］均可帮助临床医生进一步评估患者营养状态。对于体重指数（BMI）＜18.5kg/m2的患者，可使用CT全身扫描辅助评估术前营养风险。关于营养风险筛查，目前只有Nutric评分和NRS2同时与营养状态及疾病严重程度相关。其中，Nutric评分高的患者往往能够从积极的热量及蛋白质的支持治疗中获益更多，如更低的病死率和更短的机械通气时间等［7］。热量缺失量＞kcal/d或累积缺失量＞kcal，是危重患者病死率增加的独立危险因素，此时应对患者辅以补充性肠外营养（SPN）治疗，以改善此类患者的预后［12-13］。
2心脏外科术前营养支持2.1术前存在重度营养不良，即NRS2≥5分或Nutric评分≥6分，可于术前根据个体化情况（最少提前2～7d）给予营养支持［3，14］，首选肠内营养（EN）或经口营养补充（ONS）。（Ⅱa，B）
2.2入院第1周应努力于48～72h内实现80%目标能量及蛋白质摄入量（1.2～1.5g/kg）才能保证EN临床效益，若患者可耐受，则建议在密切观察下24～48h内达到目标热量，同时应警惕喂养相关不良反应的发生。（Ⅱa，B）
3心脏外科患者术后胃肠道功能状态的评估及基本对策3.1急性胃肠损伤（AGI）分级评估法：心脏及大血管手术患者的围手术期胃肠道功能状态评估，可采用欧洲危重病医学会（ESICM）AGI严重程度分级将AGI分为1～4级［16］。（Ⅱa，C）
3.1.1AGI1级：建议损伤后24～48h内，尽早给予常规制剂EN。（Ⅰ，A）
3.1.2AGI2级：可开始EEN或维持EN，如不耐受，可尝试给予少量EN。（Ⅰ，A）
3.1.3AGI3级：需要常规尝试性给予少量的EN（可选用短肽制剂），避免早期给予肠外营养（PN）。（Ⅱa，B）
3.1.4AGI4级：延迟给予EN。（Ⅱa，C）
3.2胃残留量的测定：不建议常规监测胃残留量。但患者腹胀或胃液大量分泌，即胃管引流量大于mL/6h时，应该暂停观察后再使用EN；单次胃管引流量大时（≥mL），应立即使用促胃肠动力药并继续监测胃管引流量，而非长期停止EN；如胃液分泌持续过多，应优先考虑幽门后喂养。（Ⅱa，A）
3.3胃肠不耐受时的营养支持治疗：胃肠不耐受定义为经过72h，20kcal/kg/d的能量供给目标不能由EN途径实现，或者因任何临床原因停止EN。（Ⅱa，B）
3.3.1限制使用损害肠动力药物，应用促动力药物和（或）通便药物，控制腹腔内压（IAP）。（Ⅱa，B）
3.3.2应常规考虑尝试给予少量的EN，不耐受EN的患者应给予补充PN。（Ⅱa，C）
3.3.3一般推荐开始给予EN后3～5d达到目标热量，因各种原因EN无法在5～7d达到目标热量时，应开始给予PN。研究表明，延迟5～7d给予PN的患者比早期给予PN的患者恢复得更快。（Ⅱa，B）
3.3.4当患者胃肠耐受性改善，经肠内提供的能量逐渐增加时，可以逐渐降低经肠外途径提供的热量，直至肠内途径提供的能量已超过目标量的60%，终止PN。（Ⅱa，B）
3.4腹泻时的营养支持治疗：出现腹泻的患者，可在查找原因（配方纤维素和渗透压、喂养方式速度、药物、肠道感染等）的同时继续EN。（Ⅱb，C）
3.4.1治疗细菌过度繁殖或感染（难辨梭状牙孢杆菌）时可选择性肠道去污或口服万古霉素抗感染治疗；适当服用益生菌（双歧杆菌、布拉酵母菌等）也可能有效。（Ⅱa，B）
3.4.2可溶性膳食纤维〔如果糖寡聚体（FOS）〕、调整补充营养物质的比例，适当补充维生素及微量元素或消化酶也可减少腹泻。（Ⅱa，B）
3.4.3持续性腹泻患者，可考虑使用短肽制剂。（Ⅱb，B）
3.5应激性溃疡及消化道出血时的营养支持治疗3.5.1EN可以作为应激性溃疡和消化道出血的保护措施。（Ⅱa，B）
3.5.2对于活动性上消化道出血的患者，推荐暂停EN；出血停止后24～48h再开始EN。（Ⅱa，B）
有关急性胃潴留、腹泻、消化道出血期间等胃肠道功能特殊情况下的喂养共识，主要来源于ESICM和美国肠内肠外营养学会（ASPEN）中有关重症患者EEN的专家意。
4.1心脏外科术后的常规营养支持治疗4.1.1术后0～24h内实施的EN为EEN，术后48h以后实施的EN为延迟肠内营养（DEN）。心脏术后患者，应常规评估胃肠功能状态，如无特殊情况，建议常规实施整蛋白制剂EEN。以10～20mL/h的速度开始，缓慢增加，3～5d达到目标热量。（Ⅰ，A）
4.1.2建议使用间接热量测量法以确定能量需求［18］，当因为设备以及仪器限制而无法间接测量时，也可以采用简易估测法。术后一般建议使用25～30kcal/kg/d来简易评估患者的热量需要量，而蛋白质的补充量则以1.2～2.0g/kg/d为宜。对于正常BMI和偏低BMI的患者，kg即为实际体重；对于肥胖患者，kg则为标准体重+0.4×超重体重。（Ⅱa，B）
4.1.3不论胃肠道功能状态如何，建议EN期间常规抬高床头30°～45°，最低不小于15°，每日2次使用0.05%醋酸氯己定溶液漱口等护理措施可以降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的风险。（Ⅰ，A）
4.1.4不论是否可闻及肠鸣音，除非有可疑肠缺血或肠梗阻存在，均推荐使用EEN［19］。（Ⅰ，B）
4.1.5术后存在腹腔内高压（IAH）但没有达到腹腔间隔室综合征诊断标准的患者，推荐使用EEN；当使用EN过程中IAP进一步增高时〔≥15mmHg（1mmHg＝0.kPa）〕，考虑暂时减少或暂停EN。（Ⅱa，B）
4.1.6术后应用常规剂量的神经肌肉阻滞剂、镇痛镇静药物不影响喂养耐受性和目标热量达标时间，而应用剂量较大时建议减慢EN增加速率［20］。（Ⅱa，B）
4.1.7护士主动管理的喂养规范，包括目标容量实施、高-低策略、胃肠动力药应用调整、血糖管理等措施，有利于更快达到营养目标并降低院内感染的发生率。（Ⅱa，B）
4.2心脏外科术后重症患者的营养支持治疗
4.2.1术后患者若出现持续休克、ARDS、胃肠不耐受等情况，术后48h内开始给予EN［21］，可考虑5～7d内选择20～25kcal/h的滋养型EN；为防止肠管通透性改变及感染的发生，提供的肠内能量需大于50%～65%目标热量。（Ⅱa，B）
4.2.2特别危重患者应争取在5～7d后能量及蛋白质的摄入均达到最低需要量（adequacy），即目标量的80%［28］，在无法达到时则可使用SPN。期间应监测并记录能量的累计消耗量，但在病情稳定后是否需要增加摄入量及增加摄入的时间点，目前学界尚无统一建议，可按照患者耐受情况个体化地延长营养支持时间。（Ⅱa，C）
4.2.3心脏外科术后重症患者应每日评估营养摄入，特别是术后3d时，仔细评估营养风险和营养状态，努力采用相应措施保证能量摄入量达到目标量的80%，蛋白质摄入量≥1.2g·kg-1·d-1。（Ⅱb，C）
心脏术后危重患者能量缺失较为常见，严重时可能导致预后不良，因此对于特别危重患者应争取5～7d后热量和蛋白质摄入量均达到最低需要量（adequacy），即目标值80%［28］，在无法达到时，则可适当使用PN补充能量［12-13］。
4.3伴有营养风险患者的术后营养支持治疗
4.3.1对于术后低营养不良风险（NRS2≤3分或Nutric评分≤5分）的ICU患者，入住ICU前7d一般不需要进行PN支持。（Ⅰ，A）
4.3.2对于术后难于进行EN的高营养风险患者（NRS2≥5分或Nutric评分≥5分）或严重营养不良患者，入住ICU48h后尽快开始PN支持。（Ⅰ，B）
4.3.3以下风险情况推荐SPN：①EN进行5～7d后仍不能达到热量和蛋白质目标量的60%。②累计热量缺失量超过kcal。③持续高营养风险［35］。（Ⅰ，A）
4.3.4对于高风险（严重高血糖或高血脂）或严重营养不良等特殊患者的PN，应在入住ICU的第1周考虑使用较低的热量供给〔（≤20kcal·kg-1·d-1）或80%目标热量〕及较高的蛋白质供给（≥1.2g·kg-1·d-1）。（Ⅱa，B）
4.4术后高危误吸患者的营养支持治疗
4.4.1高危误吸或不能耐受经胃管喂养的患者，建议通过留置幽门后喂养管喂养，使用持续营养液输注泵给予EN。（Ⅰ，A）
4.4.2高危误吸患者如有应用EN的适应证，应同步使用胃肠动力药（胃复安10mg、每日3～4次，或红霉素3～7mg·kg-1·d-1）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）。（Ⅱa，B）
4.5主动脉夹层及腹部大动脉术后患者的营养支持治疗
4.5.1急性主动脉夹层破裂或主动脉瘤破裂术后重症患者，常规推荐EEN，如胃肠不耐受可给予胃肠动力药或幽门后喂养，必要时（在术后5～7d时）可给予SPN［42］。（Ⅱa，B）
4.5.2对于腹部大动脉术后的成人患者，常规推荐使用EEN，但应注意是否存在肠缺血的情况，若未合并透壁性肠缺血或肠管扩张等并发症，则可使用低剂量EN。（Ⅱa，B）
4.5.3有明确肠坏死证据的患者，应停止EN。（Ⅲ，C）
4.5.4对于术后腹膜后血肿的患者，应在排除肠梗阻存在的情况下谨慎给予EN，并检测胃残留量及IAP，酌情增加或降低EN的使用量；如有明确肠梗阻情况存在，则停用EN。（Ⅱa，B）
一项为期3年的大型全球性观察性研究显示，急性主动脉夹层破裂或主动脉瘤破裂术后重症患者，术后5d内热量缺失严重，到术后第5天平均摄入热量仅达到最低需要量（adequacyofcalories）的46.8%（10kcal·kg-1·d-1），其中50%仅使用EN支持，29.8%联合使用EN和PN，胃肠不耐受患者常需使用胃肠动力药（76.7%），10%胃肠不耐受患者接受幽门后喂养［42］
5心血管术后器官功能障碍患者的营养支持治疗5.1呼吸、循环衰竭及应用体外膜肺氧合（ECMO）时的营养支持治疗
5.1.1术后如出现ARDS而需俯卧位通气，推荐常规EN，但如果发生持续胃潴留，建议早期使用幽门后喂养及胃肠动力药。（Ⅱa，B）
5.1.2术后维持患者循环稳定所需的血管收缩药物不超过2种，且药物用量均为中小剂量时（如去甲肾上腺素≤0.2μg·kg-1·min-1），不论是否需要机械循环辅助，如ECMO等，均可安全进行EEN，且应在3～5d达到目标热量60%以上［45］。（Ⅱa，B）
5.1.3当循环初步稳定，血管收缩类药物及强心药物可逐渐减量至中小剂量时，除非患者出现频发的胃肠不耐受，应开始使用低剂量EN［46］。（Ⅱa，B）
5.1.4术后患者若为维持循环稳定已使用很大剂量
血管收缩类药物（如去甲肾上腺素＞1μg·kg-1·min-1）且有持续高乳酸血症〔血乳酸（Lac）＞4.0mmol/L〕或其他末梢器官灌注不足证据时，应考虑DEN（Ⅲ，B）。
5.1.5一旦发生难以纠正的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒，推荐使用DEN（Ⅲ，C）；但对于低氧血症状态稳定、代偿性或轻度高碳酸血症和酸中毒患者，推荐使用EEN（Ⅱa，C）。
5.1.6接受ECMO的患者，推荐早期实施EN［47］。（Ⅱa，B）
5.1.7应用ECMO时应尽可能在2～3d内达到目标热量，如7d以上EN不能达到目标热量的80%，应加用PN，建议缓慢输注含有10%～20%中长链脂肪乳制剂，并监测血脂指标。（Ⅱb，C）
心脏术后需ECMO支持的患者多为静脉-动脉ECMO（V-AECMO），多数是循环衰竭患者，胃肠道缺血、缺氧常见，耐受性较差，EN中断常见，如持续热量缺失或EN热量不足，可考虑给予SPN。在PN的选择中，考虑到脂肪乳制剂可能从膜肺中析出，甚至引起膜肺中血液分层、凝集及血凝块形成，故一般不予选用。如病情需要，则可考虑经外周静脉缓慢输注含有20%中长链脂肪乳制剂（约0.25mL·kg-1·min-1），并在使用期间检测甘油三酯
（TG），必要时下调脂肪乳制剂应用量。
5.2神经系统损伤及脑保护时的营养支持治疗
5.2.1接受亚低温治疗的患者肠道动力减弱，推荐从小剂量EEN开始使用，升温后逐渐增加剂量。（Ⅱa，B）
5.2.2术后脊髓损伤的危重症成人患者，推荐使用EEN。（Ⅱa，A）
5.3AKI、肾功能不全及应用连续性肾脏替代治疗（CRRT）时的营养支持治疗
5.3.1对于术后出现AKI或急性肾功能不全的患者，建议使用标准的EN制剂，并遵循蛋白质1.2～2.0g·kg-1·d-1及热量25～30kcal·kg-1·d-1摄入量，实施EEN；如出现严重的电解质紊乱，可考虑使用为肾功能不全患者设计的特殊电解质浓度制剂进行EN。（Ⅱa，B）
5.3.2接受CRRT的患者推荐酌情增加蛋白质摄入量，最高可达2.5g·kg-1·d-1。（Ⅱa，B）
5.4肝功能损害时的营养支持治疗
5.4.1对于术后出现肝功能损害的患者，建议使用标准的EN制剂实施早期营养治疗，能量及蛋白质需要量与普通术后患者相当。（Ⅱa，B）
5.4.2合并低蛋白血症时可适当静脉输注血制品支持治疗。（Ⅰ，A）
术后肝功能损害的患者应早期实施营养治疗。一项RCT研究显示，术后的早期营养治疗有利于患者血清胆红素水平的下降［59］。
6血糖管理6.1制定护理主导的常规血糖管理规范。（Ⅱb，B）
6.2随机血糖不低于4.4mmol/L，营养支持治疗期间血糖控制目标范围7.8～10.0mmol/L。（Ⅱa，B）
7药物性营养支持治疗7.1免疫调节配方制剂的应用
7.1.1建议在术前营养支持治疗中选用免疫调节型配方（富含精氨酸、Ω-3鱼油）EN制剂，对围手术期减少感染和减轻炎症反应有益［62-63］。（Ⅱa，A）
7.1.2术后重症患者特别是合并ARDS等多器官功能障碍时，使用富含Ω-3鱼油制剂（0.1～0.2g/kg），可缩短机械通气时间和ICU住院时间［64-65］。（Ⅱb，B）
7.1.3无论肠内还是肠外营养配方中均不推荐添加额外的谷氨酰胺制剂，特别在严重休克和内环境紊乱时，额外补充谷氨酰胺制剂甚至会增加患者的死亡风险［66］。（Ⅲ，B）
7.2具有抗氧化作用的药物营养制剂
7.2.1CBP等心脏外科特殊操作可导致术后严重的炎症反应，除Ω-3鱼油制剂外，硒、辅酶Q10、镁、硫辛酸等制剂也可安全用作心血管外科患者围手术期的抗氧耗剂使用［68］，并建议在患者入ICU后24h内添加。（Ⅱb，B）
7.2.2需要使用机械通气的重症患者，还应联合使用安全剂量的维生素C、维生素E和微量元素（锌、铜），以起到抗氧化作用。（Ⅱb，B）
7.2.3对于机械通气脱机困难的重症患者，建议监测血磷浓度。（Ⅱb，B）
7.3心脏术后患者应注意补充水溶性维生素（B类）、脂溶性维生素（K等）、钙、钾等。（Ⅱb，C）
有30%以上的机械通气脱机困难患者可发生低磷血症，故应常规监测血磷浓度。此外，补充含磷制剂也可能对心肌功能稳定有利［69］。
7.5严重炎症状态患者的药物性营养支持治疗
7.5.1严重炎症状态患者PN治疗建议不使用含大豆脂肪的制剂，即使有必要使用，也不能超过每周g，并应检测TG，如TG≥4mmol/L，应考虑暂停脂类输入。（Ⅲ，B）
7.5.2严重炎症状态患者PN使用含鱼油制剂可能比其他不含大豆脂肪的PN制剂更好（如中长链脂肪乳、橄榄油等）。（Ⅱa，A）
8特殊类型患者8.1选择性腹主动脉瘤开放术后患者，在严密监测胃肠功能状态下，可安全进行EEN［77］；腔内大血管支架术后患者，如有需要同样可实施EEN［78-79］；而预期有术后肠麻痹的腹腔大血管手术患者，可考虑常规小肠喂养和使用胃肠动力药［80-81］。（Ⅱa，B）
8.2脓毒性休克患者无论营养风险程度如何，早期均不予PN（Ⅲ，B）；充分复苏和血流动力学稳定的确诊脓毒症/脓毒性休克患者，应在24～48h内给予EN；初期EN采用从滋养型喂养开始（10～20kcal/h，kcal/d），24～48h后如可耐受，争取第1周达到＞目标热量
80%，而建议给予蛋白质1.2～2.0g·kg-1·d-1。（Ⅱa，B）
8.3成人重症肥胖患者采用低热量密度EN配方和高蛋白质摄入量（2.0g/kg，理想体重下）；由于重症肥胖患者通常存在过度炎症反应，免疫调节型配方应该有益。（Ⅱb，B）
8.4建议慢性重症患者（持续器官衰竭且ICU住院时间＞21d）予以积极高蛋白EN治疗，如可能，开始运动训练。（Ⅱb，C）
项目主持者：张海涛（中医院心脏外科ICU）项目执笔者：温隽珉（中医院医院心脏外科ICU）；周宏艳（中医院心脏外科ICU）；曹芳芳（中医院心脏外科ICU）；杜雨（中医院心脏外科ICU）；李白翎（医院胸心外科）参考文献：略肠外营养助手APP
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