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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年08月19日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，与会者包括消化内科宁北芳教授、肿瘤内科原凌燕主治医师、影像科钱懿主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议共讨论3例胰胆外科住院病例。病例讨论
一、普外四科侍力刚主治医师：肠系膜上动脉综合征（SMAS）/十二指肠瘀滞征1例
患者32岁女性。3年前无明显诱因出现进食后上腹部胀痛不适，时伴恶心呕吐，症状持续1-2小时后可自行缓解，前屈体位亦可缓解不适。后症状加重，消瘦明显。-5月外院就诊，查消化道造影及腹部CT考虑十二指肠瘀滞症，予以禁食、抑酸、营养支持等保守治疗后好转。后病情反复，多次接受保守治疗。目前留置空肠营养管予肠内营养支持中，可进食少量半流质食物，体重逐步恢复。患者长期便秘病史，每日需使用开塞露后排便。入院后查体及实验室检查均未见明显异常。
影像科钱懿主治医师：患者发病初期所行GI及上腹部CT检查均可见胃潴留表现，十二指肠球部、降部扩张明显。GI显示十二指肠水平段狭窄，钡剂通过缓慢，并可见逆蠕动。CT可见十二指肠水平段受SMA卡压，变形狭窄，呈典型的“笔杆征”。以上均符合肠系膜上动脉综合征影像学表现，诊断明确，患者经治疗后复查病情较前明显好转。
消化内科宁北芳副教授：SMAS多见于体型瘦长的青少年，其发病基础为肠系膜上动脉（SMA）、腹主动脉（AO）及十二指肠三者间解剖位置关系。正常情况SMA与AO形成40°-60°的锐角间隙，二者间平均距离为10-28mm。有研究认为，血管间角度小于22°、距离小于8mm时会引起SMAS。体型消瘦者内脏脂肪减少，SMA与AO间脂肪垫体积缩小，使得二者夹角变小，易发该病。随着肠内外营养技术的发展，多数患者可通过肠内外营养支持改善营养状况，内脏脂肪量增加，扩大SMA与AO间距离，缓解十二指肠卡压症状。另外，习惯性便秘、肿瘤、腹主动脉瘤、妊娠等也是该病的常见病因。该患者有长期便秘病史，可针对便秘进行治疗，有可能缓解十二指肠受压情况，我科有相应的仪器，可通过电刺激设备改善患者消化道动力，效果明显，建议该患者尝试。
普外科邵成浩主任：医院李宁教授团队曾针对顽固性便秘并发SMAS展开研究，其研究表明BMI低于18kg/m2和结肠传输时间延长是便秘患者发生SMAS的危险因素，此类患者接受长期营养支持同时结合便秘对症治疗可获得满意疗效。外科手术不作为首选治疗手段，当保守治疗失败、合并肿瘤或出现严重并发症时可考虑手术治疗。主流手术方式为十二指肠空肠吻合术和Treitz韧带松解术，文献报道手术有效率可达90%，但手术治疗疗效尚存争议，需严格把握手术指征，合理选择手术方式。该患者经营养支持治疗后症状缓解，建议继续保守治疗，积极处理顽固性便秘，观察病情变化。
二、普外四科宋雁冰医师：胰头颈占位1例
患者，67岁女性。半年前无明显诱因下出现消瘦，至今体重减轻约20kg，当时未予重视，1月前我院就诊，查腹部B超示：胰头实性占位。进一步行上腹部增强CT示：胰腺颈部胰腺癌；腹主动脉瘤样扩张并附壁血栓形成。入院后查体未及明显阳性体征，查血常规、生化均未见明显异常，肿瘤标志物未见异常。行超声内镜检查示：胰腺颈部可见一低回声团，密度欠均匀，大小约29*22mm。上腹部MRI平扫+增强：胰腺头颈部病变，符合胰腺癌表现。PET-CT：胰头部占位，FDG代谢增高，考虑胰腺癌累及肠系膜上静脉（SMV）可能大。影像科钱懿主治医师：患者增强CT及增强MRI均显示胰头部乏血供占位性病灶，伴上游胰管扩张，肝内外胆管轻度扩张。结合PET-CT显示胰头部占位伴FDG代谢增高（SUVmax12.5），均符合胰腺癌典型表现，诊断较明确，肿瘤局部与SMV关系密切，肿瘤侵犯血管可能大。另见患者腹主动脉囊性扩张，直径约5cm，附壁血栓形成。胰胆外科陈丹磊副教授：患者各项影像学检查均提示胰头癌可能大，手术指征明确。肿瘤与SMV关系密切，属于可能切除胰腺癌，手术难度较大，可能需联合血管切除以达到根治目的，术前需充分准备。普外科邵成浩主任：患者诊断及手术指征明确，拟行手术治疗。患者影像学检查提示肿瘤位置靠近胰颈部，手术时需注意胰腺切缘问题，离断胰腺位置需适当左移，于脾静脉前方离断，保证切缘无肿瘤残留。另外术中应做联合血管切除准备，充分游离受累血管远近端，保证血管吻合无张力。患者腹主动脉瘤最大径约5cm，根据相关指南建议每3-6个月密切复查随访。大血管腔内隔绝治疗后局部及全身炎症反应较重，对外科手术影响较大，故恶性肿瘤合并腹主动脉瘤时，若动脉瘤无高危破裂因素，可优先处理肿瘤病变，待恢复后再行介入治疗。此类患者围手术期需严密监测生命体征，维持循环稳定，避免出现血压剧烈波动对动脉瘤造成影响。三、普外四科刘聪医师：胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移1例
患者45岁女性，患者近期体重减轻约10kg伴全身皮肤瘙痒至外院就诊，查肝功能示转氨酶、γ-GT异常升高，腹部增强CT示肝脏多发强化结节，十二指肠强化结节。我院查体未及明显阳性体征。复查肝功能：ALTU/L，ASTU/L，γ-GTU/L，AKPU/L；血常规、肿瘤标志物未见异常。后行上腹部增强MRI示：肝脏多发病灶，血管瘤可能；十二指肠乳头区病变，伴肝内外胆管扩张，良性病变可能；胰腺病变，自身免疫性胰腺炎可能。胃镜检查：十二指肠乳头占位，降部粘膜下隆起，直径1.5-1.8cm，表明光滑，活检质软。活检病理提示：神经内分泌肿瘤可能。行PET-CT及68Ga生长抑素受体显像（68Ga-DOTA-TOC）检查，PET-CT示胰腺形态饱满伴代谢轻度增高，68Ga-DOTA-TOC示全胰DOTATOC摄取增高；肝内可见5枚DOTATOC摄取增高稍低密度影，结合各项影像学检查考虑胰腺神经内分泌肿瘤伴肝内多发转移，十二指肠乳头受累。
影像科钱懿主治医师：患者十二指肠腔内可见富血供结节样病灶，动脉期强化明显，符合神经内分泌肿瘤影像学表现。肝内多发小病灶强化明显，CT及MRI无法明确鉴别NET肝转移灶与肝内小血管瘤，二者CT、MRI表现相似易混淆，结合68Ga-DOTA-TOC结果可明确病灶性质。68Ga-DOTA-TOC示全胰DOTATOC摄取增高，但CT及MRI仅显示胰腺形态肿胀，未见明显占位性病变，主胰管未见扩张，其具体病变性质尚存疑问，有待病理明确诊断。
胰胆外科汤靓主治医师：结合目前各项检查，患者十二指肠乳头神经内分泌肿瘤伴肝内多发转移诊断较明确。但NET呈全胰弥漫分布罕见，患者全胰DOTATOC摄取增高尚无法合理解释，可行超声内镜检查进一步明确胰腺情况，必要时可行胰腺及转移灶多点穿刺活检，全面评估，根据肿瘤分级决定进一步治疗方案。
肿瘤科原凌燕主治医师：神经内分泌肿瘤异质性强，原发病灶与转移灶分级可能不尽相同，可行肝脏转移病灶穿刺活检，明确转移灶分级，根据病理结果选择相应药物治疗，针对肝内病灶可通过TAE或射频消融控制肿瘤进展，大部分患者可获得较理想的疗效。
普外科邵成浩主任：患者十二指肠神经内分泌肿瘤伴肝内多发转移，手术无法根治，但患者肝内外胆管扩张且伴肝功能异常，出现胆道梗阻早期表现，有姑息性手术治疗指征，根据指南可考虑行原发灶切除+肝转移灶减瘤手术。手术可有效降低肿瘤负荷，明确肿瘤分级分期，指导术后辅助治疗及随访方案，肝内残余病灶可选择TAE、射频消融等治疗手段。患者全胰DOTATOC摄取增高，弥漫性病变或病变沿主胰管分布可能，术中注意探查，避免遗漏病灶。
会议现场
作者：侍力刚编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年8月19日
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