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李晓强复杂腹主动脉瘤的开窗型覆膜支架修复

1.前言

　　年Parodi等首次报道采用血管腔内修复术（endovascularaorticrepair,EVAR）治疗腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm,AAA）。与传统开放手术比较，EVAR术具有微创、并发症少、术后恢复快等优势。但对于短瘤颈、近肾型以及肾上型等复杂AAA，因覆膜支架可能部分或完全封堵脏器动脉开口，导致脏器缺血甚至坏死，是EVAR治疗的禁忌症。为解决短瘤颈以及保证瘤体邻近甚至累及的腹腔脏器血供问题，临床上开始了开窗型覆膜支架(FenestratedStentGrafts,FSG)的研制与应用，这种技术可扩大支架移植物的封堵和固定范围，减少I型内漏的发生，保证重要脏器的血供，极大的扩大了EVAR适用范围。

2.开窗型覆膜支架（FSG）的种类

2.1厂家定制型FSG

??定制型FSG（CustomizedFSG）通常是以Zenith系统（Cook公司）为基础的个体化设计。它根据患者术前主动脉CTA影像，在覆膜支架上与靶动脉开口相应部位进行开窗、标记，并对支架的前后位进行标记，以便术中定向及定位。根据靶动脉位置和直径大小，可将开窗分为3种类型（见图1）：。(1)小窗：宽度6mm×高度6或8mm,位于支架骨架间的空隙，适合桥接支架的通过；(2)大窗：口径为8－12mm，窗内有支架骨架穿越，其支撑力较小窗强、不易变形，但不适合桥接支架的通过；(3)槽（Scallop）：宽度10mm×高度6或12mm，位于覆膜支架移植物的上缘，如靶动脉位于支架的最上端，仅开槽就可以保持其血供。若将镍钛合金丝加固在上述开窗周围称为加强开窗(ReinforcedFenestration)，这种改良可防止因开窗部位的变形而导致靶动脉的堵塞，并可增加球扩型桥接支架与主体支架之间密封性能，减少内漏发生。该种开窗支架的定制时间一般需4－6周，因此无法适用于急诊或限期手术。

图1:Zenith开窗型覆膜支架外观。开窗部分可包括小窗、大窗以及槽。

2.2外科医生术中制备FSG

??鉴于上述定制型FSG等待时间较长、价格较昂贵，血管外科医生可在术中对现有常规覆膜支架进行开窗（槽），使之符合复杂主动脉瘤腔内修复要求。这种外科医生术中开窗支架技术（Physicianmodifiedstentgraft,PMSG）已在国外大量运用，并进行了相关安全性评估。已有较多研究认为：该技术安全、有效，其耐久性、长期效果与商品化定制开窗支架相仿。PMSG具有不需要定制等待、术中即时获取以及价格相对便宜等优点，是目前国内医疗条件下可以应用的治疗方法。本中心近年来开展了20余例腹部PMSG，技术成功率达95％，中远期随访结果良好。

图2：作者术中缝制的四开窗支架(含3个小窗，1个大窗)以及TAAA修复术后CTA

2.3腹部原位开窗支架技术

??原位FSG（insituFSG）是在没有预先开窗的情况下，将传统的覆膜支架置入主动脉后，再定位靶动脉开口，并在与其相对应的覆膜部位进行开窗。该技术常应用于主动脉弓部疾病的腔内治疗中，通过解剖弓上分支血管远端，采用激光或各类穿刺针对覆膜支架进行逆向穿刺、球囊扩张、支架置入，完成弓部原位开窗技术。但由于腹部脏器血管解剖较为困难，该种逆向原位开窗技术鲜有运用于AAA的腔内治疗中。随着影像融合技术(ImagesFusion)的出现，EVAR术中可对各靶血管开口进行实时、准确标记定位，并结合激光穿刺以及头端可控弯鞘的使用，便可对腹部脏器血管进行顺行穿刺、原位开窗。Touma等采用该技术对因EVAR术后I型内漏在近端放置CUFF后，实施双侧肾动脉、肠系膜上动脉3个分支血管的原位开窗术。HonLai等报道了15例腹部原位开窗病例（其中10例为近肾型AAA），技术成功率％，平均随访3月，发生1例靶血管闭塞。腹部原位FSG有可能成为复杂AAA腔内治疗方法之一。

3.FSG的临床效果观察

　　目前已有大量研究证实FSG在复杂AAA腔内治疗中的安全性与有效性。比如，Ou等对自年至年间，多中心的例F－EVAR治疗的近肾AAA进行了队列随访研究，手术的平均成功率为92.8％；30天的平均死亡率为1.4％，晚期（6－67月）平均死亡率为20.1％，其中6.5％的死亡与动脉瘤有关。通过开窗重建的内脏血管共有条，随访中有65条（3.2％）靶动脉重建后闭塞，另9条靶动脉术中重建失败。随访过程中闭塞的靶动脉主要为肾动脉，占84.6％（55/65），8条（12.3％）为肠系膜上动脉，2条（3.1％）为腹腔干。英国腔内血管外科学会对自年至年间的14家医院共例近肾AAA进行回顾性研究发现，F－EVAR的围术期死亡率为4.1％，其中11例（3.5％）死因与动脉瘤有关。靶血管全部通畅的患者占存活总数的96.7％（/）。共1.6％（14/）的靶动脉术后闭塞，另有0.6％（5/）的靶血管术中重建失败。3年的靶血管通畅率以及靶血管二次干预率分别为93％－85％，10％－30％。Roy等对自年至年间接受F－EVAR治疗的例患者进行随访结果表明，F－EVAR的手术成功率为95.4％。住院期间死亡率为5.2％（9/）。患者的5年生存率为59.4％，随访期间死亡的69例患者均非动脉瘤相关性死亡。5年的靶血管通畅率及靶血管二次干预率分别为97.9％－82.9％，23.7％－48.3％。

4.展望

　　目前，F－EVAR在国内尚处于早期临床应用阶段，存在着费用高、定制时间长等不利因素，并且对血管外科医生腔内技术熟练程度的要求也非常高，因此其临床应用还没有像传统的EVAR那样广泛。但在国外已有大量临床应用病例，并且远期随访结果良好，特别适用于一些不能耐受传统手术的高危患者。随着FSG的不断改进和腔内技术的娴熟，F－EVAR有望将成为短瘤颈、近肾以及肾上型AAA的首选治疗方案。

作者简介

　　李晓强，主任医师、医学博士、博士生导师、享受国务院津贴专家，医院血管外科主任。江苏省医学会血管外科学分会主任委员，江苏省医学会介入医学分会副主任委员，苏州市医学会外科学专业委员会血管外科学组组长，国际静脉联盟中国静脉学会副会长，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中华医学会医学工程分会血管与组织工程专业委员会副主任委员，中华老年医学会血管专家委员会副主任委员，中华医学会组织修复与再生分会血管再生学组副组长，中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会常务委员。《中华医学杂志英文版》编委，《中华血管外科杂志》编委，《中华细胞与干细胞杂志》编委，《中华普通外科杂志》通讯编委。

　　从事血管外科工作近30年，潜心血管外科的临床诊治和基础研究，曾赴美国UCLA大学血管中心及德国Hannovei大学研修，对血管外科的诊治积累了丰富的经验。在复杂的胸腹主动脉瘤治疗上先后开展了“烟囱”、“开窗”、“三明治”、“单分支支架”等技术，积累了近千例病例；在下肢动脉硬化性闭塞症方面，除了常规的手术及腔内治疗外，还开展了干细胞移植，斑块旋切、药物涂层球囊等技术，累计余例；针对急性下肢深静脉血栓率先在国内开展了导管溶栓治疗，目前累计的单中心治疗病例居全国前列，在深静脉血栓的治疗方面处于国内的前沿水平。以第一执笔人身份制定了我国第二版“深静脉血栓形成的诊断和治疗指南”。以第一作者或通讯作者发表论文余篇，其中SCI40余篇，中华核心共80余篇，主持和参与多项国家、省重点课题研究工作。先后获得省科技进步一等奖、省医学新技术一等奖等多项奖励。