一、看病必须综合考虑
余振球教授询问病史
（一）病例汇报肾内科一位75岁女性患者，管床医生不在，另一住院医生照病历资料汇报病例如下：
1、病史主诉：因“腹胀4天”入院。
现病史：患者4天前无明显诱因出现腹胀，伴口干、口苦、胸骨后烧灼感，伴小便难解。无尿频、尿急、尿痛，无发热、畏寒，无头昏、头痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无呕血、粘液脓血便。未予治疗。今患者为进一步诊治，就诊我院，门诊以“1、慢性胃炎，2、肾功能不全”收治我科。患者病来精神、饮食、睡眠差，小便如上所诉，大便未解，近期体重无明显改变。
既往史、个人史、家族史：既往7年“慢性胃炎”病史，诊治过程不详。5年“肾功能不全”病史，长期口服“肾衰宁、百令胶囊”治疗。1年“高血压病”病史，口服降压药治疗。1年前于“医院”行“腹主动脉瘤支架植入”。无糖尿病、冠心病病史。无肝炎、结核等传染病史。17年前因“子宫肌瘤”行“子宫全切术”。有输血史，无输血反应。无明显药物、食物过敏史。无长期药物使用史，无药物成瘾，预防接种史不详。无吸烟饮酒史，无家族史。
2、入院查体体温36.8℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压/71mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。病理征阴性。
3、辅助检查血常规：白细胞4.25*10^9/L，血红蛋白76g/L，平均红细胞体积97.2fL，平均红细胞血红蛋白30.1pg。
血生化：肾功能、电解质：血肌酐umol/L，血钾3.19umol/L。肝功能：血清总蛋白、血清白蛋白、血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶正常范围之内。血脂：甘油三酯1.94umol/L，总胆固醇4.44mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.23mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.88mmol/L。
B型脑利尿肽（BNP）：ng/ml。
心肌酶、肌钙蛋白正常范围之内。
心电图：窦性心律，心率74次/分，ST-T段改变（V1-V4导联T波倒置）。如下图。
4、目前诊断1）慢性胃炎
2）肾功能不全
3）高血压病
4）腹主动脉瘤人工支架植入术后
5、目前处理降压：硝苯地平片10mg，每天3次
护肾：肾衰宁、百令胶囊
（二）教授查房1、核对病史余教授听完病例汇报、查阅病历后，指出病例汇报和病历书写的不足之处。患者目前临床上最突出的2个问题，高血压和肾功能不全，未在病史中描述清楚。例如，未记录患者既往血压情况，未描述服用降压药物的品种，未询问服药前后的血压情况等。而肾功能不全的发展经过，肾功能不全的程度，也均未有体现。最重要的一点，没有对患者病史进行综合分析考虑。
余教授对患者进一步询问病史，并嘱咐我们想办法查阅患者既往就诊资料。
患者上学、妊娠至3年前一直未测血压。3年前就诊本院测血压/90mmHg，未予降压药物治疗，之后未监测血压。20个月前患者因“腹痛”医院测血压/82mmHg，予以“非洛地平缓释片5mg，每天2次”口服，监测血压+/80+mmHg。住院期间调整降压药物为“苯磺酸氨氯地5mg每天1次、替米沙坦20mg，每天1次”口服，次日血压/60mmHg，2天后血压/60mmHg。
患者3年前查血肌酐umol/L，根据体重估算肾小球滤过率（eGFR）为20.66ml/min.1.73m2，未予特殊处理。20个月前查血肌酐umol/L，eGFR13.22ml/min.1.73m2。同期行小肠血管CTA发现腹主动脉瘤。之后行腹主动脉支架植入术。以后多次行腹部增强CT检查，患者目前血肌酐umol/L，eGFR:8.74ml/min.1.73m2，属于慢性肾脏病（CKD）5期。
根据余教授询问到的病史，和查阅到的就诊资料，我将患者各时期血压、肾功能和所做检查整理成如下表格：
2、分析患者高血压原因不明，现也无法完全查清。但针对病史中，予“非洛地平缓释片”时血压+/80+mmHg。而予以“苯磺酸氨氯地平+替米沙坦”2天内血压-/60mmHg，因氨氯地平需3天才能发挥降压作用，考虑患者对替米沙坦敏感。对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物敏感，需考虑肾血管性高血压可能性大。强调完善肾血管超声，明确是否合并肾动脉狭窄。
患者3年前首次测得血压高时，肾功能已为CKD4期。高血压患者合并靶器官损害、心血管疾病时，需要立即予以药物治疗，且强调联合使用、足量使用降压药物，加强对靶器官的保护。但该患者当时并未予药物治疗，也未监测血压。这是我们需要反思的。
回顾患者病史，患者20个月前发现“腹主动脉瘤”，动脉瘤患者强调使用β受体阻滞剂，减少心输出量，避免腹主动脉瘤扩大。目前所能查到的患者病历资料，未提示β受体阻滞剂的使用。患者当时肾功能不全已为CKD5期，却在之后做了多次腹部增强CT检查和血管CTA检查，这些检查是否合适且必要？
3、修正诊断1）慢性肾功能不全CKD5期
2）高血压原因待查
3）腹主动脉瘤人工支架植入术后
4）慢性胃炎
4、治疗患者肾功能衰竭CKD5期，告知家属做好透析准备。
降压方案上，需要联合使用降压药物，并强调β-受体阻滞剂的使用。
二、配合需要讲明道理余振球教授询问病史
（一）病例汇报心内科一位34女性患者，因自觉症状好转，于当天签字出院。石先会主任特将其请回病房，请余教授指导诊疗。管床医生汇报病历如下：
1、病史主诉：因“血压升高8年，头痛1周”入院。
现病史：8年前因怀孕入院发现血压高，当时测血压：/？mmHg，予硝苯地平控释片降压治疗，产后血压下降至正常，遂自行停降压药。怀孕前夜尿正常，发现高血压2年后发现夜尿较前多，平均夜尿1-2次，昼尿正常。当时测血压收缩压波动在-mmHg，舒张压80-90mmHg。之后每年测血压，收缩压波动在-mmHg，舒张压波动在80-90mmHg之间。2年前患者诉夜尿较前次数增加，平均约3-4次/夜，昼尿如前。2医院随诊测血压诉“血压正常”，具体不详。
患者1周前无明显诱因出现头痛，以额顶部疼痛为主，呈阵发性胀痛，每次持续1-5min不等，可自行缓解。反复发作，头痛与体位无关，无视物旋转、耳鸣，无晕厥、黑朦，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促等不适。在家未予治疗。1天前头痛加重，头痛呈电击样疼痛，以额顶部为主，伴双眼胀痛，伴有恶心，欲吐，胸闷、气促等不适。今为求治疗，就诊我院急诊，急诊以“头痛原因？”收入我科住院治疗。患者病来精神、饮食、睡眠可，大小便如常，体重未见明显减轻。
既往史、个人史、家族史：既往7年“痛风”病史，在家不规律口服“秋水仙碱”“布洛芬”治疗，具体不详。否认“糖尿病”、“冠心病”病史，无“肝炎”“结核”等传染病史，无重大手术史，无手术史，无输血史，无明显药物、食物过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾，预防接种史不详。无吸烟饮酒史，无高血压家族史。
2、入院查体体温36.6℃，脉搏87次/分，呼吸20次/分，左上肢/mHg，左下肢/mmHg，右上肢血压/mmHg，右下肢血压/mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率87次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。病理征阴性。
3、辅助检查血常规：白细胞4.10*10^9/L，血红蛋白g/L。
BNP：ng/ml。
血生化：肾功能、电解质：肌酐umol/L，血钾3.36umol/L，复查为3.52umol/L.。肝功能：血清总蛋白、血清白蛋白、血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶正常范围之内。血脂：甘油三酯3.61umol/L，总胆固醇5.19mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.28mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.23mmol/L。
甲功五项：促甲状腺激素（TSH）9.uIU/ml。
血沉：77mm/h。
心肌酶、肌钙蛋白、类风湿因子正常范围之内。
抗O：阴性。
4、目前诊断1）高血压3级很高危组
2）头痛原因：神经性头痛
3）痛风
5、处理硝苯地平控释片30mg，每天1次
福辛普利5mg，每天1次
（二）教授查房1、核对病史听完病例汇报后，余教授首先表扬了住院医生对自己所管患者病历比较熟悉，同时指出病历书写不规范，病史询问不全面，尤其在现病史里没有高血压原因的鉴别诊断和有无高血压导致靶器官损害、心血管疾病的描述。接下来，余教授亲自询问患者病史：
问：您每次测得血压高之前，有没有感冒、发热、咽痛？平素容易感冒吗？
患者回答：平素不易感冒，发现血压高之前也没有感冒。
问：平时活动时有没有胸闷、胸痛、呼吸困难？
患者回答：1年前开始爬3楼出现胸闷、气促症状，休息约10min可缓解。
问：从什么时候开始出现夜尿的，什么时候夜尿次数增多的？
患者回答：发现血压高后2年夜尿1-2次，2年前夜尿增加至3-4次。
问：血压高时有没有头痛、头晕症状？
患者回答：1周前出现头痛，之前没出现过。
2、分析余教授分析病情，患者入院后查血钾低，之后复查血钾虽正常，但处于正常低值，需分析低血钾原因。患者近期无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，也未服用利尿剂，则需考虑肾动脉狭窄、主动脉缩窄、原发性醛固酮增多症等引起高血压、低血钾的疾病。需进一步明确相关检查。
患者1年前出现活动时胸闷、气促，高血压患者出现胸闷、气促，需从以下3个方面考虑：
1）血压升高导致，如血压控制后，患者胸闷、气促症状消失，则可证实。
2）心功能不全，心脏超声、BNP等检查可辅助诊断，心脏超声可示心脏增大、心功能下降，BNP会出现升高。
3）冠心病心绞痛，患者胸闷、气促时心电图改变可帮助诊断，必要时需做冠脉造影检查。
患者1周前新出现头痛症状，入院血压也明显升高，应进一步排查脑血管疾病发作。
患者查血肌酐umol/L，eGFR47.6ml/min.1.73m2，已达慢性肾脏病3a期，肾功能水平只有约正常人的一半。
患者目前高血压、低血钾原因不明，肾功能已严重受损，心脏疾病、脑血管疾病不排除，虽目前头痛症状缓解，但如不查明病情，及时予以治疗，可能出现心血管疾病反复发作、生活质量下降的严重不良后果。
余教授向患者解释病情，语重心长地对患者说：您还这么年轻，日子还很长，一定要把病看好。您目前已存在严重的靶器官损害，更应该积极明确高血压原因，积极控制血压，这样才能保证大后半辈子的生活质量。患者对自己病情理解后欣然同意再次入院接受相关检查和治疗。
3、下一步处理完善高血压患者常规13项检查。
患者劳力性胸闷、气促，不排除心脏疾病，可改硝苯地平为非洛地平或氨氯地平。患者肾功能不全，使用福辛普利应密切监测肾功能、电解质，同时尽快完善肾血管超声排除双侧肾动脉狭窄。可加用β-受体阻滞剂，协助降压的同时，如患者胸闷、气促症状为冠心病心绞痛发作，通过降低心脏耗氧量，可改善症状。
有幸跟着余教授查房，学到了许多。作为医者，要具备夯实的基础知识，要具备综合分析的能力，这样才能看好病。要想让患者配合治疗，需要讲明道理，首先得自己对疾病认识清晰，才能让患者对疾病正确认识，提高依从性。
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