凡是钱扎堆的地方都可能产生泡沫。股市有泡沫，地产有泡沫，科学研究里也有泡沫。医学研究的泡沫集中在基础研究，而临床和公共卫生应用型研究则是医学研究的价值洼地。
罗斯柴尔德有句名言：金钱一旦作响，坏话随之戛然而止。“富裕”的医学研究领域也是长好不衰。年，全球生物医学研究的经费总额高达亿美元（折合约16万亿人民币），其中三分之二都投在了基础研究。直到年，《柳叶刀》杂志一语惊人：85%的生物医学研究是浪费的、不必要的[1]。
年，《英国医学杂志》在医学界做过一个调查，发现自年该杂志创刊以来，在生物医学领域最重要的15项科学突破里，只有抗生素和氯丙嗪两个治疗性药物[2]。那时靶向抗癌药已经问世，和降压药、降糖药、降脂药等无数其他药物一样，并没有被认为是重大突破。可见，过去几十年生物医学研发的大量投入并没有创造出像抗生素和疫苗那样的防治疾病的重大突破。
从另一个角度看，生物医学基础研究的进步的确产生了大量先进的实验室检查方法和影像诊断技术，并且这些方法和技术在临床、体检和筛检领域广泛应用。然而，这些敏感的检查方法发现的早期或轻型病人大部分并不能从现有的治疗中获益，反而造成了大量的过度诊断和过度治疗[3-9]。
自从多年前科学工具开始大量出现以来，基础研究逐步成了生物医学研究的宠儿，代表着生物医学领域最尖端的学问。因此，生物医学研究资源就一直掌握在基础研究的科学家手里，形成了一个“充足的研究经费——高影响因子文章的产出——科学大家的形成——更多研究经费的投入”的自我封闭的“良性”循环。直到最近，老年痴呆药物开发失败、靶向抗癌药疗效微小、基因测序退潮、GWAS研究失宠、精准医学被指责，等等，都在指向目前生物医学研究方向和模式中存在的问题。
年7月12日，谢菲尔德大学物理学教授RichardJones与科研政策学教授JamesWilson为全球创新基金会NESTA提交了一份长达77页的题为“生物医学泡沫”的特别报告[10]，指出生命科学领域已进入了危险的境地。该报告认为，生命科学研发已处在社会、政治和生物医学认知的泡沫之中，有关企业正在走向危险的边沿。
在这个大背景下，年11月，英国出台了期待已久的“国家企业战略规划”[11]，决定在未来10年内将科学研究投入从目前GDP占比的1.7%提高到2.4%。在这个战略规划里，生命科学研究占比突出，仍是英国经济的主导领域之一。然而，《柳叶刀》杂志[12]认为，是该戳破生物医学研究泡沫的时候了：生命科学的研究重点需要彻底转变，需离开基础研究的泡沫，转向对社会、行为和环境健康决定因素的探索。
生物医学研究工业的成功曾是英国的骄傲，成绩斐然。年，英国制药工业的营业额高达亿英镑，雇佣了23万科研人员。突出的发明包括PARP抑制剂、β-阻滞剂和多种单克隆抗体，吸引了大量投资。因此，在过去15年里，生物医学研究一直是生命科学研究资助的重点。但是，生物医学研究的黄金时期可能已经过去。
年，全球大研究型生命科学公司的投资回报已从年的10.1%降到了3.2%。其中一个原因是老龄化人群疾病和多病共存的复杂性，研究已经到达了一个瓶颈期，更多的投入并没有带来更高的产出。这意味着对生物医学研究投入的倾斜并没有带来人民福祉的进一步改善。我们的主要健康问题，如心脏病、精神健康、伤害和自杀，不太可能会通过生物医学治疗而进一步改善，这个现象值得重视。
相比，只有一小部分资金投到了预防疾病方法创新上。年，英国只有5%的研究资金资助了预防，可用于更全局性的公共卫生和社会照护方面创新的资助十分稀少。英国生命科学研究的危殆境况还源于研究诚信监管的不足。不当的研究行为，可疑的研究方向和资助模式，以及依靠论文数目判断学术成就的做法，造成了大量浪费的研究，导致研究成果下滑，并威胁到其财政资助的可持续性。另外，英国一半的政府和慈善资助的研究一半集中在所为“牛津-剑桥-伦敦金三角”地区，加重了全国研究资助分布的不均衡。科学研究的突破有很大的不可预测性。因此，把研究计划放到少数几个人手里，不能充分有效地利用英国的研究人才，也增加了失败的风险。
年4月，英国成立国家研究与创新（UKRI）战略资助局，开始重新规划英国的生命科学研究战略，重建英国科学研究的文化。其中包括展开对国家研究和创新目标的辩论，建立公众参与高层决策的机制，重新制定对制药和医疗技术行业的支持策略，制定独立的卫生与社会照护体系的研究策略，增加对金三角以外地区的研究设施和项目的投入。并展开“综合性研究”，为评估新的研究和创新系统的成效提供证据。
简言之，生物医学基础研究投入严重过度，临床与公共卫生应用型研究投入严重不足，这个不平衡正在制约着医学发展的长远前景和效率。生物医学研究需要新的战略思维，英国新出炉的科学研究战略对我国生物医学研究的方向和模式具有重要的借鉴意义。
[本文的主要内容摘编自第12项参考文献:Timetoburstthebiomedicalbubble.Lancet.;:]
文/香港中文大学流行病学教授唐金陵
编辑/冯琦朱影影
唐金陵，北京大学医学部（原北京医学院）医学学士，伦敦大学硕士、博士，牛津大学博士后。现任香港中文大学公共卫生及基层医疗学院流行病学教授、署理院长、流行病学部主任。曾任北京大学长江学者、特聘教授、博士生导师，以及北京大学医学部13个国家重点学科组成的“十一五”“工程循证医学学科群”牵头人。
人物经历北京大学医学部（原北京医学院）医学学士，伦敦大学硕士、博士，牛津大学博士后。现任香港中文大学公共卫生及基层医疗学院流行病学教授、署理院长、流行病学部主任。曾任北京大学长江学者、特聘教授、博士生导师，以及北京大学医学部13个国家重点学科组成的“十一五”“工程循证医学学科群”牵头人。获前国家教委中英友好奖学金公派赴英国攻读博士学位，获国家教育部和李嘉诚基金会颁发的长江学者奖。
学术兼职年参与创建亚太循证医学联盟（AsiaPacificEBMNetwork,APEBMN），并任该联盟主席至今；年出任亚太公共卫生联盟（Asia-PacificAcademicConsortiumforPublicHealth,APACPH）副主席；现兼任香港考科蓝中心（HongKongCochraneBranch）主任、北京大学循证医学中心主任；复旦大学循证医学中心客座教授、英国公共卫生学会资深会员、中华预防医学会流行病学分会常委、中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会常委；英国医学杂志中文版、中华医学杂志英文版、健康管理等杂志编委；北京大学、复旦大学、中山大学客座教授，中国中医科学院特聘客座研究员。
研究领域主要研究领域涉及循证医学、医学决策信息、临床试验、系统综述、中医药临床研究、心血管病初级预防等方面的工作。系统分析并论证了中国心血管病初级预防的整体危险策略；为香港立法会提出“以疗效为先导的中医药研究与发展纲要”，应邀在“世界经济论坛”年北京商务高峰会做该主题的演讲，并为英国医学杂专辑和柳叶刀杂志做有关评述；与牛津大学卫生科学院前院长、英国卫生信息总监MuirGray爵士合著《循证医疗卫生决策》，主译国际权威医学证据资源《临床证据》；与牛津大学循证医学中心前主任PaulGlasziou教授主编教育部“十一五”规划教材《循证医学基础》，译MuirGray爵士的《聪明的病人》。
科学最共通的地方不是理论和方法，而是可以自由表达各种意见的氛围。美国社会学家罗伯特·莫顿说，科学就是有组织的怀疑。现代医学以科学为基石，也应在怀疑和反思中前行。
世纪以前卫生和预防主导的医学
19世纪美国结核病专家爱德华·特鲁多医生有一个著名的墓志铭：有时可治愈，常常会缓解，总是应安慰。同时期哈佛大学医生奥利弗·霍姆斯也曾写道：如果把现在所有药物都沉入海底，对人类将是一件大大的好事，只是害了鱼类。说的是过去医学的无奈和关怀的温情。
过去几千年，人类死亡的主要病因是传染病。17世纪显微镜出现之前，人类主要靠五官“宏观地”认识疾病，直到19世纪后期，才发现微生物的存在；20世纪初才有了抗生素和疫苗。那么，几千年来人类是靠什么对抗传染病的？
年，英国医学社会学家汤姆士·麦克翁在《医学的作用》一书里，回顾了英国-年间传染病死亡率的变化趋势，发现结核死亡率一直处于下降趋势。这期间发生了三件对结核病乃至整个医学极其重要的事件：证明结核杆菌是结核病的病原体，发现可治疗结核的链霉素，发明可预防结核的卡介苗。但这些事件对英国结核死亡率没有明显影响，因为抗生素和疫苗出现之前英国结核病死亡率已经持续下降年之久了，而且一直维持着下降趋势。其他传染病呈现了类似的现象。如果结核病的控制与这些重大医学突破没有关系，什么是我们征服结核的武器？麦克翁认为是卫生、营养和行为等方面的改善。
外科巨匠克里斯提恩.巴纳德在年一个国际外科大会上说：“真正对人类健康有贡献的人是抽水马桶的发明者，是压力泵的发明者，是首先使用塑胶布做房屋地基防潮材料的建筑业者。水管匠、铁匠、水泥匠对人类所做的贡献比所有外科医生加起来还要多。”抽水马桶是现代居所处理人粪尿的常规方法，压力泵使自来水成为可能，防潮通风可减少室内微生物滋长。
回顾历史，我们会发现一件重要的东西：几千年来人类对抗疾病最重要的方法是卫生（即今天公共卫生的一个部分）。处理人粪尿、选择水源、加热食品、清洗、检疫和隔离病人、掩埋尸体，等等，都是卫生措施，都是为了预防而不是治疗。卫生是20世纪前人类预防传染病的主要策略。正是靠这些朴素的卫生预防措施，到了20世纪中叶，人类基本控制了传染病。
年英国医学杂志一项调查显示，年来医学最重要的突破排名第二的是抗生素，第四是疫苗，它们都是针对传染病的。而排名第一的是卫生，说明在现代医学以前，应对传染病，卫生和预防起到了主导的作用。
20世纪前，医学的主要特征是宏观、卫生和预防。
世纪临床医学的崛起与引起的困惑
20世纪30年代，现代医学发端。由于现代科学（包括基础生物医学乃至医学试剂和器械研发）的迅猛发展，临床医学迅猛崛起。
现代医学发展的主要特征是向着微观和人体内部方向探索，开创了一个与既往几千年以群体卫生和预防为主导的相反和互补方向的发展时代，进入了一个以个体诊断和治疗为主导的时期。今天如没有仪器几乎无法看病。医学干预不断地推进着其前沿阵地，从宏观到微观到再微观，即从身体外部到人体内部，到器官、组织，到细胞、分子，医学开辟的新阵地越来越多，关于个体的诊断和治疗变得前所未有的强盛。
20世纪后期，传染病已基本得到控制，人类寿命延长，疾病谱转型，以心血管病和癌症为主的慢性非传染性疾病成为人类的主要杀手。控制传染病主要靠预防，但对于心血管病，尤其是癌症，预防太困难，甚至病因不明根本无法预防，于是我们把注意力转向了治疗。现代医学在个体诊治方面取得了巨大进步，使人们开始相信如此就能够解决慢性病的问题，但几十年以后却发现并不这么简单。
医学在一个世纪之内从卫生、预防、宏观策略转向了临床、治疗、个体策略，这个转变有其原由，主要是因为慢性病及其病因的特殊性。传染病从发病到死亡多以天计算，其凶险程度容易识别；传染病致死性快且高，比如14世纪的鼠疫和20世纪初的西班牙型流感大流行，一次大流行就死了几千万人。传染性高，一个人可能很快会把接触他的所有人都传染了；与传染病相关的因素往往都是人们不喜欢的东西，比如粪尿、垃圾、污水等等，我们很小就学会了远离这些东西。
由于传染病这些特征，通过卫生措施来预防疾病会得到广泛的社会响应，国家政策会有坚实的社会基础。因此，通过卫生应对传染病，往往是国家主导，卫生措施（如排污、供水、控制环境污染等）多是公益性的。而且强大的卫生方法多是群体性的，无需与个体直接接触。
应对慢性病，预防也很重要。但慢性病主要是生活方式的问题，改变生活方式太难，抽烟、喝酒、吃肉等等，都是人们喜欢的东西，因此公益性措施很难得到广泛支持，政府很难有所作为。人们自然而然地选择了个体干预和临床治疗，选择了吃药。
美国诺贝尔化学奖得主莱纳斯·鲍林认为，维生素可以解决目前人类最常见的三大疾病：上呼吸道感染、心血管病和癌症。维生素C可以预防和治疗感冒，维生素A等可以预防癌症和心血管疾病。全世界都开始行动了。然而，近几十年的随机对照试验证明，这些化学预防措施是无效的。虽然维生素的神话被打碎了，但我们还依赖着很多其他药物，而不是健康行为和生活方式。英国人平均一生要吞下1万4千个药片，很多人对这些药物持怀疑态度。
现代医学创造了奇迹，但并没有使人们满意。年，洛克菲洛基金会前总裁约翰·诺尔斯通过《做得越好，感觉越糟》一书，对美国医疗服务提出质疑。年，医史学家罗伊·波特在《剑桥医学史》开篇写道：“在西方世界，人们从来没有活得这么久，活得这么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”
过去20年中国碰到了同样的问题，至今其严重性似乎仍有增无减。
3科学、医学和经济利益的纠缠
在分析人类发展重大问题时，避不开两个问题：一是钱，资本主义实质是围绕着钱运转的；二是科学，科学本身没有目的。钱和科学有着极其密切的关系：20世纪是资本主义全球化的时期，也是科学至今为止最鼎盛的时期，科学是资本目前最赚钱的工具。因此在推广科学成果应用时，须审视背后的利益问题。
年以前，医生基本承担着“制药”、诊断和治疗等所有工作。而今天我们从生病到看病到治疗，中间环节和参与人数太多了，医患关系已变得十分复杂。一个药，从研究、设计、合成、制剂、评估、审批、上市、运输、储存、开方、配药，等等，每个环节都需要额外劳动，都产生额外费用，药物已变成昂贵的商品。诊断和治疗器械也是如此。医疗及其相关行业是现今世界上最重要、最活跃的经济活动之一。医疗变成商品时，人们必然会利用各种手段以赚取最大利益。
有时，手段十分间接，以至于我们从来不会质疑它们的合理性。例如，对疾病定义的考量。高血压是怎么成为疾病的？如果血压与未来心血管事件风险的关系中有天然的拐点，我们就拥有一个客观的血压值可用来诊断高血压，把高血压和正常血压的人明确分开。然而，70多年来研究证明，未来心血管病风险随血压升高不断升高，呈连续的直线关系，没有天然、客观的拐点。这样，高血压就不是一个黑白分明的疾病，而是一个相对、主观、人为的决定。仅仅依靠科学事实很难定义高血压，如果临床需要一个切点，那么切点的确定必须考虑科学事实以外的因素。
高血压诊断标准修订过多次，切点不断下移。年前后，高血压、高血脂、糖尿病、骨质疏松诊断切点的修订，使得美国高血压患者增加了35%，高血脂增加了85%，糖尿病增加了14%，骨质疏松增加了85%。按照我国居民年全国与营养状况调查数据分析，这次诊断修订使我国前三种“疾病”都增加了约%。
那么下移这个切点的根据是什么？由谁来决定的？在这些问题上，需考量利益的问题。下移高血压诊断切点，把更多的人视作高血压，让全世界都去执行，涉及的利益太大了。谁是背后的得利者，谁是失利者呢，病人的利益有多大？这值得我们反思。
即使我们承认高血压不是一个黑白分明的事实，也很难想象癌症也是这样的。事实上癌症也是一个连续的事物。癌症从基因恶变到单个癌细胞到原位癌到侵润癌到转移癌，是一个连续进展的过程。不同阶段死于癌症的概率不都是%。其实很多人都带有癌症，但多数人不会死于这个癌症，而是死于其他原因。例如，60～70岁的男性携带前列腺原位癌的比例可高达60%，但男性最终死于前列腺癌的比例一般不超过5%。携带甲状腺癌、乳腺癌等癌症的比例也很高，人群中死于这些癌症的人数远远小于携带的比例。
《过度诊断》一书指出，脑卒中、腹主动脉瘤等很多疾病，与高血压和癌症一样，都不是客观、绝对、黑白分明的事实。与高血压、高血脂和糖尿病不同的是，人们没有有意识地改变它们的诊断标准。但今天发现的癌症绝不同于50年前发现的癌症。50年前，癌症发现时多已是晚期转移癌，诊断就如同死亡的宣判。而今天发现的癌症很多只是几个或十几个毫米大的原位癌，预后截然不同。虽然我们使用的是客观的仪器，但癌症本质上仍是一个人为、主观的规定，这个规定是由仪器的灵敏度决定的：灵敏越高，可检测出的癌症就越小。
诊治疾病的确需要规定一个切点，那么这个切点应放在哪里？降低起点，会增加患病人数；提高切点，会减少患病人数。医学的进步实质上一直在有意无意地降低着这个切点，从而人为地大大增加了病人的数量。
美国在医疗上的投入占GDP的比例是全世界最高的，但美国人平均期望寿命在全球排在40名左右，这使得人们怀疑很多时候是否花了钱却做了无用功。
4病人应是医学决策的最终拍板人
即使根本不存在医术，人类和动物一样，会罹患疾病，会死于疾病。据此推断，应先有疾病而后有医术，先有病人而后有医者。在医学漫长的发展过程中，病是否存在，主要取决于病人的主观感受。
今天，诊断疾病越来越依赖仪器检查，病人失去了自己是否有病的话语权，而这个话语权的丢失非同小可。如果病人没有任何不适的感觉，这些精密仪器所测量的到底是什么？一个疾病的诊断的切点放在哪里，与太多的利益有关，谁拥有最后拍板的权利？
在如何定义和诊断疾病这个医学的核心问题上，没有绝对客观的答案，很大程度上是一个人为的规定。《诊断的伦理学》中有句话说得很好：病人经历的病痛才是医学介入的原始理由。当病人和医者的观念不一致时，矛盾将会产生，涉及的是伦理问题，不是科学问题。
自上世纪70年代起，就有人质疑现代医学。哲学家伊凡伊里奇在《医学的限度》里说：“健康是人类应对死亡、疼痛和疾病的能力，科技可以帮忙，但是发动一场消灭死亡、疼痛和疾病的神圣战争，现代医学已经走得太过了，这样就把病人变成了消费者和修理的机器，摧毁了人自身健康的能力”。痛苦是人生的重要体验，疾病是人经历痛苦的一种方式，如果生命还有限度，那么消灭病痛是否可能?
疾病已不是黑白分明的事实，那么得了病不治疗会怎么样？治疗的好处有多大？比如，一般高血压病人5年内发生心脑血管事件的机会约10%，这是否足以需要采取药物措施？没有绝对的答案。一般抗高血压药物可以把这个风险降低到7%，即5年内在个受治的高血压患者中，3人会因为治疗而避免心肌梗死或脑卒中的发生，其他97人吃药不吃药命运将是一样的。这种治疗已似**，胜算是3%，这么大的效果该不该吃药？还是没有绝对的答案。
对于更多的疾病，我们甚至很难回答转归和疗效的问题。比如早期癌症，一旦发现，治疗几乎是必然的，不治疗会怎样，就永远说不清了。我们很强调癌症的早发现早治疗，其实早诊断的病人活得更长很可能只是提前发现和多经历了一段带病时间而已。随机对照试验发现，很多早诊断早治疗并不能延长患者的生命。
即使有关转归和疗效的证据存在，也是针对于群体的平均估计。不同个体不治疗时的转归和风险千差万别，治疗效果和不良反应也各不相同，我们是否应该对不同病人做出同样的治疗决定？
即使有一天医学可以精准地预测每一个病人的预后和疗效，任何医学实践决策还必须考虑现有资源的多寡和病人的价值取向。由于不同病人拥有的资源和价值观不同，对同一风险的承受能力不同，对同一疗效的意义判断不同，他们医疗以外的需要不同，分配资源的价值取向不同，因此即使面对同样的预后、疗效和费用，不同的人完全可能会做出不同的抉择。可见，在生物医学上的精准只是做好医疗决策的一个层面，另一个层面是根据现有资源的多寡、人们的真实需要和价值取向，做出适合具体病人的选择。这样，才可以取得个体预后和效果与病人资源和价值观的最优匹配，最终获得病人满意的医疗服务。
英国学者伊恩·肯尼迪曾说：医学太注重科技，而医学实践大部分决定应该是伦理和道德方面的。参与医学决策者包括医生、病人、管理者、企业家乃至政治家。那么谁的价值观应该主导医学决策？答案是谁付钱谁拍板。在所有医疗体系里，病人都是最终的出钱人。因此所有医疗服务决策中最后的拍板权应该是病人的，虽然他们可以不用。
5医学需要人文的帮助
医学的确出了问题，但不是因为她的衰落，而是因为她的昌盛，不是因为她没有作为，而是她的战场越打越大，不知何时为止。现代医学的很多问题就出在这里。当医学无为时如何行动，有为时何时为止？比如，将一个大脑严重发育不全的新生儿的生命维持到一岁的意义有多大？把一个晚期癌症病人的生命延长几个月的价值又该如何评估？什么是医学应该介入的时候？哪里是该让生命顺其自然的地方？谁的答案又是正确的？
面对慢性病，我们对待疾病的观念和模式需要改变，比如，什么是疾病，仪器测量的又是什么？什么是治疗，疗效又是什么，该不该治疗？我们提供医疗卫生服务的内容应慎重考量。但是，这些问题不可能完全由医学本身解决，医学需要人文（如哲学、伦理学、社会学等）的帮助。
医学的进步本身没有错。人类一切活动以及这些活动的对与错都与其背后的人息息相关。对医学的反思，最终必然触及对社会和医者的伦理和价值观的反思。正如科学理论和方法多是中性的，技术本身不是目的，目的是由人决定的。因此医学越强大，就越需要人文的帮助。
这些问题犹如医学“软件”的问题。不会因为有了更多的钱，或是有了更有效的融资系统，或是有了更好的人员和设备，软件问题就因“硬件”的改善而迎刃而解。
英国社会政策学家理查德·蒂特马斯研究了输血后曾说：“输血应看做是一种礼品，而不能做为一种交易”。医疗卫生服务就像我们的血液一样，它太珍贵、太紧要、又太容易**，不应该把她作为交易来做，也不应把她完全交给医者。
面对现代医学的问题，有必要重审人类健康的决定因素，重新调整医学的工作范围和实践模式。年龄、性别、遗传、生活方式、社会网络、食品、教育、工作、医疗、卫生、住房、法律、政策、文化、经济和自然环境，等等，都与健康有关，医疗只是其中一个部分。人类需要对医疗服务活动以外的健康决定因素引起更高的重视，赋予公共卫生和非医疗部门更大的权利和责任。
医者固然对医学发展负有责任。但是，如果人类有一个统一的道德规范，在它的制高点上站不下几个人，我们没有理由要求所有的医者都站到那里。今天医疗的景象有其背后的必然理由，大的变革需要大环境的改变。
我喜欢科恩的一句话：万物皆有裂痕，那是光照进来的地方。人，生有缺陷，也必须面对死亡，这些缺陷对生命和医学的意义究竟是什么？我感激和拥抱医学的进步，且仍满怀期待，但也为她带来的困惑而不安。
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