《介入治疗临床应用与研究进展》第5版
第5章介入放射学常用诊疗器械
5.5内支架
5.5.1自膨胀式内支架
按照内支架支撑血管的物理学特点可将其分为三类：即自膨胀式内支架、热记忆合金式内支架和球囊扩张式内支架。
自膨胀式内支架
自膨胀式内支架种类繁多，大多数由不锈钢丝制成，常用的有“Z”形内支架、Wallstent内支架和双螺旋内支架等。
“Z”形内支架
“Z”形内支架又有几种亚型，如Gianturco、Gianturco-Rosch、可回收性和螺旋状内支架等。
（1）Gianturco内支架这是Gianturco发明并最早用于临床的内支架之一，是“Z”形内支架的基本类型。以不锈钢丝来回折叠成“Z”形弯曲（以多个“V”形袢彼此相互连接而成）而围成一个圆管状结构，钢丝自身直接0.25~0.5mm，制成的管状内支架的直径5~35mm，长度10~40mm（目前多为20~25mm）。内支架的支杆数愈多，支杆间的角度越大，钢丝直径越粗，内支架的扩张力越大。而单节内支架的长度越长，扩张力越小。当病变节段过长时，可选择多节内支架以同直径不锈钢丝杠杆彼此连接起来应用（总长度可达50~75mm）；也可多个单节支架结合起来应用（目前已较少这样应用），但每个内支架之间要互相重叠一些。
“Z”形内支架钢丝框架少，钢丝框架与血管壁接触面积极小，即钢丝框架覆盖血管壁少而裸露区较大，对血管分支的影响较小，较为适用于血流速度相对较慢的静脉类血管。换言之，静脉病变使用内支架、支架跨越区域有重要静脉支回流时(如肝后段下腔静脉有肝静脉支回流)，慎用内支架，禁用编织型的细小网眼状内支架，不得已使用内支架时应选用“Z”形结构金属内支架。
主动脉夹层和腹主动脉瘤的覆膜内支架，其支架框架等依然使用的是“Z”形结构金属内支架。
（2）Gianturco-Rosch形内支架Rosch改进了Gianturco内支架的结构，在内支架的两端支杆反折处焊接成一个网眼孔或折曲成一个小网眼孔，而后以尼龙手术线将其连接成一环形结构（图5-8），以防止内支架两端过度膨胀。为防止内支架移位，可在内支架上安装小钩或小刺；以尼龙手术线通过内支架两端的小孔可将多个内支架单体连接成复合体或多联体，或以单根钢丝焊接几个单体内支架，以任意加长内支架，并且这类加长的内支架具有良好的柔顺性和较强的膨胀力，适用于长节段病变。目前在下腔静脉内广泛使用的内支架均为单根钢丝或双根钢丝焊接两个或三个单体内支架而成，其规格有25mm×50mm（直径25mm，长度50mm）、30mm×50mm（直径30mm，长度50mm）、30mm×75mm（直径30mm，长度75mm）等。
此类内支架也应用于气管和主气管狭窄性病变。
图5-8Gianturco-Rosch内支架及输送器
（3）可回收性内支架临床实际工作中时常会遇到内支架安装不到位。前述内支架即便安装位置不佳，也无法调整或取出。Irie等改进“Z”形内支架结构，或用短连接杆将相邻单体内支架的相对应处的反折点彼此焊接而连接起来，或用长连接杆将末节内支架的所有头侧反折点与其他节内支架尾侧的反折点彼此焊接起来连成一体；连接点与各支杆焊接处用银焊成小眼孔，以单股手术尼龙线穿过所有眼孔形成环，在尼龙线环上作一直径1mm的拉环，用0.2mm的单股氟碳线与其连接用以回收内支架，操作中如果内支架安装位置良好，抽去氟碳线即可；若内支架位置安装不当，以氟碳线拉出内支架，装入递送器重新置入。
韩新巍教授等于年将“Z”形内支架和可回收式下腔静脉过滤器两者相结合而制成了真正的可回收性内支架，初步应用于下腔静脉内以压迫血栓，取得了可喜的疗效。“Z”形内支架各反折点均以长连接杆焊接成一体，一般为2~3个单体内支架连接成总长50~75mm的联体内支架，在联体内支架的一端或两端的各个反折点上折曲成小网眼结构；联体内支架各支杆的网眼与另一呈圆锥状伞骨结构的取出装置上支杆的网眼连成一体，圆锥状取出装置各支杆的顶端网眼由一小金属环牢固连接成一体，小金属环顶端连接一个直径2~3mm的小钩，为取出钩（图5-9~图5-11）。使用异物套取器械如鹅颈抓捕器，可以随时调整或取出内支架。
图5-9单向可回收滤器式内支架（一节）
图5-10单向可回收式滤器式内支架（两节）
图5-11双向可回收滤器式内支架（多节）
（4）螺旋状“Z”形内支架与Gianturco内支架一样，使用不锈钢丝折叠成“Z”形并围绕成管状结构，区别在于环绕方式为螺旋形，钢丝的每个反折点不在同一水平面。螺旋形内支架无焊接点，置入血管内不易断裂；螺旋状结构使各部位的支撑力趋于均匀一致，置入后不易移位；螺旋形结构的柔顺性或顺应性较好；其网眼和反折点不在同一水平面，需要的递送器比Gianturco内支架相对较细，使用更为方便，更易通过较为迂曲的血管。目前已较少使用。
Wallstent内支架
Wallstent内支架属于编织型内支架。通用编织方法是，使用20根直径0.1mm的外科不锈钢丝编织成管状结构（图5-12）。钢丝编织的交叉点自由活动或滑动，压缩时内支架具有较高（30%~40%）的伸缩性。
交错编织结构的纵向柔顺性较好，即便内支架弯曲也不会发生内腔内腔变扁或塌陷，适用于较为迂曲和狭窄的血管。编织钢丝较细，而网眼相对较大（占77%的面积），内支架发生内皮化的速度快，网眼大对分支血管（动脉类血管）的影响也小。可以编制出各种直径和长度的内支架，以适应不同的血管选用。内支架的径向柔顺性好，外支撑力均匀，内支架与血管之间过渡较自然，不致造成内支架两端内皮细胞特别的过度增生。遇内支架在病变处未完全张开时，可使用球囊扩张之。
图5-12Wallstent内支架及输送器
因编织钢丝较细，X射线下的显影性较差；内支架的回缩率高达30~40%，精确定位释放相对不易。这类内支架编织丝比“Z”形内支架密集，网眼比“Z”形内支架细小，不主张在静脉内使用（静脉血流缓慢，易于阻塞静脉分支）。
双螺旋内支架
双螺旋内支架如弹簧状结构，是由厚0.1mm~0.15mm和宽1.5mm的医用不锈钢丝以热处理方法弯曲成双螺旋形的弹簧状结构。以与螺旋一致的方向扭动内支架时内支架螺圈数增多而直径变小，撤除扭力，内支架依靠弹力恢复原形。这种内支架最初用于较大血管如主动脉和腔静脉等，现仅用于关节部位易于活动和弯曲的血管如股动脉、腘动脉等。
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