破裂性腹主动脉瘤作为外科最凶险的疾病之一，死亡率高达45％～80％，目前在世界范围内仍是血管外科面临的最大挑战之一。在近期举办的相关学术会议上，来自中国医院血管甲状腺外科的张健教授，对破裂腹主动脉瘤的救治方式应选择腔内治疗还是开放手术进行了分析。
破裂性腹主动脉瘤（rupturedabdominalaorticaneurysm,rAAA）是腹主动脉瘤（AAA）最危险的病程阶段，其危险因素包括动脉瘤尺寸、增长速度，长期吸烟史和持续性高血压等。对rAAA治疗策略的选择，一方面需技术手段能否及时有效终止活动性出血，另外也应综合考虑患者全身状况能否耐受干预措施。由于AAA通常出现在高龄和伴随疾病多的人群，破裂后又往往出现严重的循环衰竭，在此基础上进行的开放式手术常常让患者难以耐受其手术创伤。因此越来越多的医生尝试应用腔内修复技术（endovascularaneurysmrepair，EVAR）处理rAAA，但处理rAAA能否成功还取决于病变解剖、患者状况、医疗条件和医生操作技术等多方面的因素。
腔内治疗还是开放手术
rAAA与普通AAA相比存在一定特殊性，其致死率是随着时间成秒倍增的，因此大多数rAAA需要紧急的外科处理。虽然现代外科技术取得了很大的进展，但是近几十年来rAAA行开放手术（OpenSurgery,OS）治疗的死亡率并没有明显下降，OS死亡率仍高达40％～70％。
近年来，随着血管腔内修复术的不断成熟与普及、腔内治疗器械的不断改进，EVAR治疗rAAA越来越受到了血管外科医生们的，采用EVAR成功救治rAAA的文献报道越来越多，在过去3年间EVAR治疗rAAA的病例数量急剧上升。但其治疗效果和地位仍存在很大争议。在众多比较EVAR和OS治疗效果的研究中，EVAR虽围手术期全因死亡率较OS偏低，但二者远期死亡率并没有显著的统计学差异，因此目前尚未有高质量的证据支持EVAR的中远期疗效优于OS。同时并非所有的rAAA患者都适合EVAR，EVAR治疗多选择病情较稳定、瘤体解剖形态规则、血流动力学稳定的患者，对于病情复杂、特殊类型的rAAA而言OS仍是主要治疗方式。最后，为迅速止住腹腔内出血，EVAR对耗材支持和操作技术也有更高的要求，进一步限制了EVAR的治疗范围。在发生无适合入路、Ⅰ型内漏或支架移位、持续失血、支架覆盖肾动脉开口、支架内血栓形成、无法明确分型的内漏与技术失误等情况时，建议EVAR转OS治疗。
相较于EVAR，OS治疗rAAA的优势在于：
1、无需详尽影像资料，最大限度节省时间，争分夺秒，挽救生命；
2、可充分清理后腹膜血肿，有利于胃肠道功能恢复，预防腹腔间隙综合征；
3、不要求医疗单位有完备的耗材储备可供即取即用。
因此当对耗材准备的齐全程度、患者的解剖条件达不到要求时，仍需做好开放性手术的准备。
策略
最近十年，中国医院共收治AAA患者例，其中肾下AAA患者比上一个十年增加.3%。开放手术数量比例无明显变化，EVAR比例逐年增加。
对于能耐受手术的患者，尽量采用开放手术进行治疗。由于EVAR具有微创、失血量少、对麻醉的要求较低等优点，对于高龄患者和有严重基础疾病的患者建议考虑EVAR治疗方式。
对需要紧急救治的入院rAAA患者，治疗方式选择的思路是：若血流动力学较为稳定，可在进行抗休克治疗的同时，完善影像学检查。若病情紧急（如患者休克，需立即手术）则立即送入杂交手术室，同时进行腔内修复支架系统的准备。若耗材储备不完善或患者条件不允许，则转为开放式手术进行治疗（Figure1）。
Figure1
rAAA治疗方式的选择
总结
由于具备微创优势，目前EVAR已成为治疗rAAA的主要趋势。EVAR术后30天生存率高于OS，但二者的中远期生存率并无明显差别。随着rAAA诊治流程的日益完善、EVAR技术的不断进步，相信不久的将来会有高级别的临床证据指导rAAA的救治策略。但针对特殊类型AAA的处理，OS仍然是rAAA的主要治疗方法。在坚持微创治疗方向的同时，应评估不同患者的自身条件，根据患者的具体情况，对患者采取最为合理的治疗方式。
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名称：MZ腔内血管《门诊》杂志官方
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