编者按：血管遍布全身，是运送机体营养物质和养分的管道。随着人民生活水平的提高，不健康的生活方式加速了血管疾病的发生和发展。血管外科治疗范围涵盖所有外周血管，包括四肢、胸腹部、颈部发生的动、静脉疾病。陆军医院血管外科收治了1例右侧髂静脉支架内血栓患者，笔者团队对其进行血管腔内治疗，效果欠佳，只得选择行血管旁路移植术。对于此类患者，传统的血管旁路移植术需在患者腹下区开放长度10～15cm的切口，开腹游离髂血管并进行血管吻合，创伤较大。综合患者病情和最新的微创技术，笔者团队选择达芬奇机器人手术系统施行髂股静脉旁路移植术，同时将腔内阻断技术引入血管旁路移植术，腹部戳卡数量由6枚减少到4枚，降低了手术难度，减少了患者创伤。该手术的成功开展为消化道血管外科疾病的治疗拓展了新思维，提供了新思路，标志着达芬奇机器人手术系统开始应用于我国血管外科领域。
郝迎学教授团队张荣杰孙龙杨世伟孙伟刘平胡春芳郝迎学通信作者：郝迎学
本文来源?《中华消化外科杂志》年4月第18卷第4期-页作者单位陆军医院血管外科，重庆
摘要目的探讨达芬奇机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集年3月陆军医院收治的1例行达芬奇机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术患者的临床资料。66岁男性患者，因髂股静脉支架内血栓形成腔内治疗无效，在球囊预阻断髂总静脉后行达芬奇机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术。观察指标：(1)术中及术后情况。(2)随访及生存情况。采用门诊方式进行随访，了解患者术后生存情况和下肢肿胀减退情况。随访时间截至年4月。结果(1)术中及术后情况：患者成功行达芬奇机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术。数字减影血管造影预置球囊阻断术手术时间为35min，达芬奇机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术手术时间为min(股静脉暴露时间为50min、下髂静脉暴露时间为80min、大隐静脉取材时间为40min、自体大隐静脉-股静脉端-侧吻合时间为70min、皮下隧道建立时间为10min、自体大隐静脉-髂静脉端-侧吻合时间为90min、除血管缝合以外的缝合时间为60min、准备时间和检查冲洗时间为min)。患者术中出血量约mL，无术中并发症发生。自体大隐静脉-股静脉端-侧吻合口及自体大隐静脉-髂静脉端-侧吻合口吻合良好，松开所有阻断后无明显渗血。腹部戳孔共4个(1.2cm戳孔2个、0.8cm戳孔2个)。右侧腹股沟切口长度约5.0cm，左侧大隐静脉取材区切口长度约15.0cm。术后至出院时，患者右下肢肿胀部分消退，皮肤张力较入院时明显降低；右膝关节上15cm周径53.5cm，左膝关节上15cm周径48.0cm；右小腿最大周径41.0cm，左小腿最大周径38.0cm。患者无术后并发症发生。患者术后住院时间为3d。(2)随访及生存情况：患者术后随访1个月，生存良好。术后1个月门诊随诊时患者右下肢肿胀消退，皮肤张力基本正常；右膝关节上15cm周径52.0cm，左膝关节上15cm周径48.0cm；右小腿最大周径40.0cm，左小腿最大周径38.0cm。结论达芬奇机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术安全可行，近期疗效较好。
关键词静脉血栓；达芬奇机器人手术系统；静脉；旁路移植术；微创手术
自年腹腔镜技术首次被应用于胆囊切除术以来，微创治疗已经成为外科手术的发展趋势[1]。达芬奇机器人手术系统具有优越的立体视野，其机械臂拥有良好的自由度并能过滤术中医师手部细微震颤等功能。因此，达芬奇机器人手术迅速而广泛地应用于心胸外科、普通外科、泌尿外科、妇产科和神经外科等领域[2-3]。血管腔内操作技术已成为外周血管疾病的主要治疗手段[4-5]。达芬奇机器人手术系统目前并未广泛应用于血管外科手术，但是对于腔内治疗失败或不适合行腔内治疗的患者，则可以成为一种可供选择的微创治疗手段[6]。本研究回顾性分析年3月我科收治的1例行达芬机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术患者的临床资料，探讨该手术方式的临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性描述性研究方法。患者男，66岁，因右下肢静脉支架植入术后6个月，右下肢肿胀1周入院。患者入院6个月前因长时间乘坐火车后出现右下肢肿胀，无明显下肢疼痛，无胸痛、胸闷、呼吸困难等不适，在外院诊断为右下肢深静脉血栓形成，行血管腔内治疗，并于右侧髂股静脉植入支架1枚(具体治疗过程及支架型号不详)。术后患者右下肢肿胀消退(无手术前后下肢周径数据)，予以口服利伐沙班抗凝治疗。患者出院后正常生活及锻炼(蹲便、经常仰卧起坐锻炼)，未特殊调整生活方式。患者入院2周前自行停用利伐沙班，入院1周前出现右下肢肿胀，无明显下肢疼痛，无胸痛、胸闷、呼吸困难等不适。入院体格检查：心、肺、腹部未见明显异常，右下肢明显肿胀，肿胀呈全肢型。左下肢皮肤颜色正常，右下肢皮肤颜色略暗，双下肢皮肤温度正常，双下肢未见明显浅表静脉曲张。双侧足背动脉搏动可，双侧股动脉搏动可。右膝关节上15cm周径55.0cm，左膝关节上15cm周径48.0cm；右小腿最大周径42.0cm，左小腿最大周径38.0cm。下肢血管彩色多普勒超声检查：(1)右侧大隐静脉内踝部低回声，考虑血栓形成；右侧大隐静脉增宽。(2)右侧大隐静脉内踝部至右侧腘静脉血流淤滞。(3)右侧股总静脉可见实性回声充填，考虑血栓形成。(4)右侧股深静脉与股浅静脉血流信号反向，右侧股浅静脉内透声尚可，血流信号充盈欠佳。(5)右侧髂外静脉内透声差，未见明显血流信号，血栓形成待查。入院其他常规检查未发现明显异常。入院后予以低分子肝素抗凝治疗，抗凝方案为每12h皮下注射依诺肝素0.4mL，拟按常规行血管腔内治疗。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。
1.2腔内治疗
入院后经足背静脉造影检查：右侧胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、腘静脉、股静脉血流淤滞，内未见明显血栓影，周围较多侧支形成，浅表静脉迂曲增粗。右侧髂静脉内可见支架影，支架形态尚可，血流信号至支架下缘中断(图1)。支架内部及其近心端未见血流信号，下腔静脉未见显影。血液经由周围侧支回流(图2)，部分血液经由大隐静脉通过侧支回流。考虑右侧髂静脉支架内血栓形成，拟行球囊扩张+置管溶栓术治疗，为预防治疗过程中支架内血栓脱落造成肺栓塞，预先经左侧股静脉行下腔静脉滤器置入术，置入滤器前使用眼镜蛇导管至双侧肾静脉造影，提示双侧肾静脉通畅，下腔静脉通畅。滤器置入后使用“翻山”技术至患侧髂静脉，导丝导管通过髂静脉支架困难，通过后在支架远心端造影检查示支架远心端开口处无造影剂通过，造影剂延迟5s后经包括大隐静脉在内的周围侧支回流，支架近心端髂静脉及下腔静脉延迟10s左右显影，显影极淡(图3)。引入球囊扩张支架内部，扩张过程中，可见球囊于腹股沟韧带处明显切迹(图4)，扩张完成后支架内可见纤细血流信号，支架内血栓影(图5)，故留置溶栓导管溶栓，术后每6h使用尿激酶15万单位溶栓治疗，溶栓48h后，再次造影检查示造影剂滞留于支架远心端，可见少量造影剂经侧支回流(图6)，按压右侧大腿肌肉后未见明显造影剂通过支架内部。腔内治疗无效，在与患者反复沟通后，行达芬奇机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术。
1.3手术方法
1.3.1术前预置球囊阻断髂总静脉：由于缺少杂交手术室，患者术前在DSA下经原左侧股静脉留置的溶栓通道，引入顺应性球囊(CODA-2-10.0-35-.40)定位至右侧髂总静脉支架近心端约5cm处。留置完成后，患者送至手术室。
1.3.2麻醉、体位及股静脉暴露：采用静脉和吸入复合全身麻醉，患者取平卧位常规腹部及双侧大腿消毒、铺巾；取右侧腹股沟切口，暴露右侧股动脉予以悬吊控制、暴露及充分游离股总静脉、股深静脉、股浅静脉及大隐静脉，分别予以悬吊控制(图7)。
1.3.3机器人辅助下髂静脉暴露：于脐左上3.0～4.0cm位置作1.2cm切口置入一次性视频戳卡作为镜头孔(C孔)，维持气腹压力12mmHg(1mmHg=0.kPa)，平该戳卡右侧8.0cm作0.8cm切口置入达芬奇机器人手术系统专用戳卡(1号臂孔)，置入机器人专用抓钳；于C孔左下方8.0cm作0.8cm切口(2号臂孔)，置入达芬奇机器人手术系统专用戳卡，置入超声刀；于反麦氏点作1.2cm切口(A孔)，置入一次性戳卡作为辅助操作孔(图8)。由C孔置入腹腔镜摄像镜头探查腹腔内脏器未见明显异常后，将体位调整为头低足高略偏向左侧体位，抓钳将小肠及乙状结肠牵向腹上区，显露盆底，可见右侧髂总动脉搏动。将机械臂系统置于患者右侧，遂将达芬奇机器人手术系统与专用戳卡连接，将小肠及乙状结肠牵向腹上区，显露盆底，1号、2号机械臂以马利兰双极电凝抓钳和超声刀沿髂总动脉外侧切开髂动脉外筋膜及血管鞘，可见右侧髂总静脉，暴露及充分游离右侧髂总静脉，显露右侧髂总静脉长度约5.0cm，髂静脉远心端可见支架近端，支架近心端髂静脉充盈稍差(图9)。
1.3.4大隐静脉取材：撤除气腹。自侧左侧大腿腹股沟区卵圆窝体表投影处为起点沿大隐静脉走行区向下切开皮肤及皮下组织，分离出左侧大隐静脉，长度约15.0cm，分离截取后用肝素水充盈未见分支漏液，浸于肝素0.9%氯化钠溶液中备用。
1.3.5达芬奇机器人手术系统辅助自体大隐静脉-股静脉端-侧吻合：使用肝素单位肝素化后(以后每小时追加单位肝素)，分别采取血管阻断钳钳夹及悬吊控制右侧股总静脉、股深静脉、股浅静脉及大隐静脉，沿股总静脉前壁切开长度约0.6cm切口，静脉内较多暗黑色陈旧性血栓，将血栓尽可能取出后，使用大量肝素0.9%氯化钠溶液反复冲洗静脉管腔，松开血管阻断钳钳夹及悬吊控制股总静脉、股深静脉、股浅静脉及大隐静脉可见有暗红色血液涌出，再次使用血管阻断钳钳夹及悬吊控制股总静脉、股深静脉、股浅静脉及大隐静脉。连接达芬奇机器人手术系统及其手臂系统，使用不可吸收缝合线CV-7将所分离的大隐静脉移植物远心端与右侧股静脉切口行端-侧连续缝合(图10)。缝合完成后松开股总静脉、股深静脉、股浅静脉及大隐静脉的血管阻断钳及悬吊控制后，可见大隐静脉移植物近心端有血液涌出，大隐静脉移植物远心端与右侧股静脉吻合口未见明显渗血。
1.3.6皮下隧道建立：重建气腹，维持气腹压力12mmHg，将达芬奇机器人手术系统与专用戳卡连接，在腹腔镜摄像镜头直视下自右侧腹股沟韧带深面约1.0cm处打通隧道，将大隐静脉移植物近心端引向右侧髂总静脉处。
1.3.7达芬奇机器人手术系统辅助自体大隐静脉-髂静脉端-侧吻合：使用12mL肝素0.9%氯化钠溶液将术前所预置的球囊导管充盈球囊，腔内阻断支架近心端髂总静脉后，在支架近心端约3.0cm处沿髂总静脉前壁切开长度约0.8cm切口，可见有暗红色血液自切口涌出，使用悬吊带控制髂静脉远心端，通过辅助操作孔送入普通血管阻断钳，并再于切口近心端使用阻断钳钳夹控制。使用不可吸收缝合线CV-7将所分离的大隐静脉移植物近心端与右侧髂总静脉切口行端-侧连续缝合(图11)。缝合最后2针后松开远心端悬吊带，可见有暗红色血液自吻合口残余部位涌出，则再次悬吊带控制髂静脉远心端，再次缝合最后2针后松开远心端悬吊带，吻合口及远端静脉充盈可，吻合口未见明显渗血。松开髂静脉近心端阻断钳，可见血流继续向近心端充盈，撤除球囊导管，可见右侧髂静脉及自体大隐静脉移植物内血流充盈，髂静脉端侧吻合口未见明显渗血(图12)、股静脉端侧吻合口未见明显渗血。使用肝素0.9%氯化钠溶液冲洗髂静脉吻合口及周围组织后，检查无活动性出血，使用不可吸收缝合线CV-7缝合右侧髂血管鞘及筋膜组织。逐层缝合腹壁各戳孔，逐层缝合右侧腹股沟切口及左侧大隐静脉取材部位切口。
1.3.8术后管理：在加速康复外科原则的基础上，进行抗凝治疗，抗凝方案为每12h皮下注射依诺肝素0.4mL[7]。出院后改为每日口服1次利伐沙班20mg。嘱患者调整生活方式，尽量避免蹲便、仰卧起坐等髋关节活动幅度较大的运动。
1.4观察指标
(1)术中及术后情况：手术时间、术中出血量、术中并发症发生情况、旁路移植物吻合口情况、腹部戳孔数量、体表切口位置和长度、术后下肢肿胀消退情况(小腿肿胀情况、膝关节周径、小腿周径)、术后并发症发生情况、术后住院时间。(2)随访及生存情况：患者生存情况，下肢肿胀消退情况(小腿肿胀情况、膝关节周径、小腿周径)。
1.5随访
采用门诊方式进行随访，了解患者术后生存情况和下肢肿胀减退情况。随访时间截至年4月。
2结果
2.1术中及术后情况
患者成功行达芬奇机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术。DSA预置球囊阻断术手术时间为35min，达芬奇机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术手术时间为min(股静脉暴露时间为50min、下髂静脉暴露时间为80min、大隐静脉取材时间为40min、自体大隐静脉-股静脉端-侧吻合时间为70min、皮下隧道建立时间为10min、自体大隐静脉-髂静脉端-侧吻合时间为90min、除血管缝合以外的缝合时间为60min、准备时间和检查冲洗时间为min)。患者术中出血量约mL，无术中并发症发生。自体大隐静脉-股静脉端-侧吻合口及自体大隐静脉-髂静脉端-侧吻合口吻合良好，松开所有阻断后无明显渗血。腹部戳孔共4个(1.2cm戳孔2个、0.8cm戳孔2个)。右侧腹股沟切口长度约5.0cm，左侧大隐静脉取材区切口长度约15.0cm。术后至出院时，患者右下肢肿胀部分消退，皮肤张力较入院时明显降低；右膝关节上15cm周径53.5cm，左膝关节上15cm周径48.0cm；右小腿最大周径41.0cm，左小腿最大周径38.0cm。患者无术后并发症发生。患者术后住院时间为3d。
2.2随访及生存情况
患者术后随访1个月，生存良好。术后1个月门诊随诊时患者右下肢肿胀消退，皮肤张力基本正常；右膝关节上15cm周径52.0cm，左膝关节上15cm周径48.0cm；右小腿最大周径40.0cm，左小腿最大周径38.0cm。
3讨论
置管溶栓术具有恢复下肢深静脉血流、快速改善临床症状、保留静脉瓣膜功能以及降低血栓形成后综合征等特点，在临床中多用于急性髂股深静脉血栓形成的治疗[8-9]。由于下肢深静脉血栓复发等原因，导致置管溶栓术的远期疗效欠佳[10]。对于髂静脉狭窄或阻塞性病变，支架植入术是保证髂静脉通畅和远期治疗效果的重要手段，髂静脉支架植入术后静脉通畅率高于未植入支架的患者[9,11]。
本例患者在外院行髂股静脉支架植入术，支架跨腹股沟韧带进入股静脉内。为了保证支架有合适的流入道和流出道，支架可能需向上至下腔静脉内或向下至股静脉内[12]。这类支架跨腹股沟韧带并不影响患者预后但会增加深静脉血栓后综合征的发生风险[8]。这类长节段的股-下腔静脉闭塞进行腔内治疗失败的风险也较高[13]。
髂静脉支架植入术后3年通畅率为75%～85%[8,14]，而对于支架闭塞的患者行药物溶栓或球囊扩张等腔内治疗成功率为84%[15]。对于腔内治疗失败的患者如何进行再治疗则较为棘手。有学者认为对此类患者可以采取外科重建或杂交技术进行治疗[16]。本例患者经腔内手段反复尝试开通闭塞的髂股静脉支架无效，患者症状已明显影响其生命质量，髂股静脉旁路移植术可作为治疗方案。
关于髂股静脉旁路移植术移植物的选择，Adams等[17]认为：在股髂静脉、股-下腔静脉旁路术中，由于自体大隐静脉口径相较于此处静脉较小，所以聚四氟乙烯材质人工血管较自体大隐静脉更为常用。而笔者团队通过术前下肢静脉彩色多普勒超声检查评估患者的健侧大隐静脉，其近心端直径约为0.8cm，可满足旁路移植所需，为保证移植物的远期通畅率，选择自体大隐静脉作为移植物。术后患者肿胀症状明显减退，这提示自体大隐静脉移植物有效。
Garg等[18]的研究结果表明：大隐静脉交叉转流术、股髂静脉旁路移植术和股-下腔静脉旁路移植术疗效较好，可有效的缓解下肢肿胀等症状。但由于髂静脉位于骶髂关节至第4～5腰椎前方，若行开腹手术，其位置较深。而若在髂静脉上进行血管吻合，需充分的暴露手术视野，手术创伤较大，且血管吻合难度较大。而达芬奇机器人手术系统可在微创的条件下比巨创开腹更好暴露手术所需的视野。
有文献报道在腹腔镜下完成血管外科手术[19-22]。但是由于腹腔镜二维视野、操作臂灵活度欠缺以及出血等并发症难以控制等原因，难以广泛应用于精细度要求较高的血管外科手术[23-24]。而达芬奇机器人手术系统具备机械臂自由度、滤过手部颤动和三维视野等优势，较腹腔镜更适用于血管外科手术。
宙斯和达芬奇机器人手术系统辅助手术应用于血管外科已有尝试和探索[25-33]。血管外科疾病或术后并发症也有使用达芬奇机器人手术系统进行治疗的报道，如肾动脉瘤的治疗、脾动脉瘤的治疗、腹主动脉瘤腔内隔绝术后Ⅱ型内漏的治疗等[34-40]。在充分评估患者病情和设计手术方案后，笔者团队决定行达芬奇机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术。
术中使用达芬奇机器人手术系统在体外行自体大隐静脉-股静脉端-侧吻合，在腹腔内行髂静脉游离及自体大隐静脉-髂静脉端-侧吻合。吻合完成后自体大隐静脉移植物充盈良好，近心端及远心端吻合口吻合良好，无明显渗血，术后患者症状明显好转，达到改善患者症状的临床疗效。这提示达芬奇机器人手术系统应用于静脉旁路移植术安全、有效。
然而达芬奇机器人手术系统也存在其局限性。该系统缺少力学反馈，尤其是对于精细的血管吻合，需要熟练地掌握达芬奇机器人手术系统操作及充分了解所吻合部位血管的力学特性，才能顺利完成相应操作而不引起血管损伤。达芬奇机器人手术系统使用费用较为昂贵，但相较于部分腔内治疗，其费用在接受范围内。对于达芬奇机器人手术系统辅助下髂股静脉旁路移植术远期通畅情况仍需观察，与传统开放髂股静脉旁路移植术比较，这种手术方式是否有远期通畅率优势，需要进一步临床研究证实。
综上，当某种手术方法受限或无法达到预期治疗效果时，应根据病情选择适当的治疗方案，使患者获得最大收益。达芬奇机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术安全可行，近期疗效较好。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式张荣杰,孙龙,杨世伟,等.达芬奇机器人手术系统辅助髂股静脉旁路移植术的临床疗效［J］.中华消化外科杂志,,18(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..
ZhangRongjie,SunLong,YangShiwei,etal.ClinicalefficacyofDaVincirobot-assistediliofemoralveinbypassgrafting［J］.ChinJDigSurg,,18(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..
(收稿日期：-04-02)
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