主诉和思考题
患者
C先生，一位弥漫性腹痛的22岁男性患者
思考：腹痛鉴别诊断是什么？需如何构建鉴别诊断？
构建鉴别诊断
腹痛是美国最常见的入院治疗的原因。诊断范围包括良性疾病（如肠易激综合征）到危及生命的疾病（如腹主动脉瘤破裂）。诊断腹痛的第一个关键步骤是识别腹痛的部位（见下图）。鉴别诊断的范围可被限定至引起特定部位疼痛的具体情况。许多其他关键点也能帮助缩小鉴别诊断，包括：疼痛的时程、腹膜刺激征、不明原因低血压、腹胀。
疼痛的时程是关键特征。一些疾病表现为亚急性/慢性（如，肠易激综合征）而其他表现为急性（如，阑尾炎）。在急性重度腹痛的患者中，首要步骤是不要遗漏危及生命的疾病（如，腹主动脉瘤）。引起急性腹痛的许多疾病不会复发，因为要么治疗要么死于并发症（如，腹主动脉瘤、急性阑尾炎、脾破裂）。因此，腹痛的鉴别诊断可建立在患者是否表现为急性腹痛、急性腹痛复发或慢性/亚急性腹痛的基础上。
腹膜刺激征提示腹腔内大疾病。常见病因包括腹主动脉瘤、肠梗死、肠穿孔、胰腺炎、盆腔炎性疾病。
不明原因低血压是其他潜在疾病的重要线索。低血压的许多患者归因于恶心呕吐所致脱水或摄入的液体量少，一些腹痛患者表现为不明原因低血压。不明原因低血压提示腹膜后出血、脓毒症、其他疾病。（见下图）
警示！腹痛患者应测量直立位生命体征，这些可提供重要的诊治信息。
最后重要的特征是腹胀，其形成于腹部气体或液体过多。气体过多可发生于肠梗阻或肠梗死。液体过多可见于腹水或出血患者。叩诊和移动性浊音通常用于鉴别是气体过多还是液体过多。
其他重要的病史关键点包括使疼痛缓解或加重的因素（如进食），疼痛的放射，伴随症状（恶心、呕吐、厌食、停止排气排便、黑便、便血、发热、寒战、体重下降、排便习惯改变、直立性症状或泌尿系症状）等。肺部症状或心脏病史可表现为腹痛（肺炎、心肌梗死）。对于女性患者，性生活及月经史极为重要。应询问患者有无酒精滥用史、药物滥用史。
体格检查中有几点值得强调。首先，生命体征是至关重要的。低血压、发热，呼吸急促及心动过速是不可以被忽略的关键临床线索。五官查体应注意有无苍白或黄疸，黄疸提示肝胆疾病。仔细的心脏和肺部查体可提示肺炎或其他引起腹痛的腹部外疾病。
警示！腹痛患者的查体不应仅限于腹痛查体。
当然，腹部查体是关键。视诊注意有无腹部膨隆（通常与肠梗阻或腹水相关）。听诊评价需注意是否存在肠鸣音。肠鸣音消失可能提示腹腔内大疾病；高调金属声肠鸣音和蠕动波提示肠梗阻。应该最后进行触诊。在腹部触诊中继续与患者交谈以分散他的注意力是很有用的方法。这使得检查这能更准确的检查出疼痛部位及最大的压痛程度。临床医师应该最后触诊疼痛区域。应进行直肠检查以及大便隐血检查。最后，成年女性应进行盆腔检查，男性患者进行睾丸检查。
C先生几个小时之前出现疼痛。他描述疼痛为中上腹部的压迫感，并不剧烈。此前从未有过该症状。无发热、恶心、呕吐、腹泻。食欲下降且腹痛出现后未再排便。否认尿频、排尿困难、血尿等泌尿系统症状。既往史无特殊。查体：生命体征：体温37.0℃，呼吸16次/分，血压/72mmHg，脉搏85次/分。心脏查体和肺部查体均正常。腹部查体提示腹部平坦，肠鸣音减弱但存在，无反跳痛及肌紧张，虽有轻度弥漫性压痛，但无局部的或明显的压痛。无肝脾大。直肠检查无触痛，便检愈创木脂法阴性。
思考：此时，首要假设是什么，备择假设是什么，是否存在不可漏诊的必须备择假设？如考虑该鉴别诊断，则需行哪些检查以确诊？
鉴别诊断排序
患者的病史未提示特殊的诊断。首要关键特征是疼痛部位。C先生表现为中上腹疼痛，这限定了鉴别诊断。通常引起中上腹疼痛病因包括阑尾炎、肠易激综合征、消化性溃疡、胰腺炎、炎症性肠病、小肠梗阻、腹主动脉瘤、糖尿病酮症酸中毒和胃肠炎。这些疾病中有些不太可能，无需进一步考虑。在该年龄组，腹主动脉瘤罕见。无呕吐、腹泻症状，可不考虑胃肠炎。患者无糖尿病病史，可排外糖尿病酮症酸中毒。其他关键点包括时程、不明原因低血压和腹胀。该患者急性起病，此前无该病史，肠易激综合征和炎症性肠病不太可能，重点