作者：高峰（医院）
一病例（1）：
54岁，男性患者，入院时主诉胸痛;
伴有38℃左右的发热，白细胞/uL
CT提示多发主动脉弓、降主动脉瘤
1特点
长期咀嚼槟榔、吸烟
重度龋齿
全身感染征象
主动脉瘤多发、累及主动脉弓，牛弓畸形，与无名动脉和左颈总动脉无锚定区
要求微创治疗，拒绝开胸手术
2难点
多发动脉瘤，累及主动脉弓、降主动脉，无法通过单纯的正中胸切口或侧切口完成手术，联合切口创伤巨大；
即使应用去分支杂交技术，疑似感染性动脉瘤的开胸手术也存在分离困难、术后感染等不确定风险；
烟囱技术内漏率高，且内漏一旦发生，很难补救；
穿刺分支技术经颈动脉开口手术，有一定的风险和技术难度；
3思路
在已有方法都不太理想的基础上，尝试全新的手术方案；
排出口腔以外的其它部位感染，并充分控制感染；
4治疗过程
两联抗生素抗感染治疗；
口腔科拔牙和牙根、牙周治疗；
血培养持续阴性，血象、和体温恢复正常一周后手术；
左颈动脉-左锁骨下动脉搭桥；
经股放置第一枚主动脉（弓）支架近端紧靠左颈总动脉先健34xmm，左颈总动脉支架BardFluency7x10mm、无名动脉支架（Gore13x10mm）预置到位后，植入升主动脉支架Goremm，依次释放。
随访（术后2年8个月）
5讨论
由于患者拒绝开胸手术风险和感染性动脉瘤的复杂性，没有选择外科去分支杂交手术。
传统烟囱或是三明治技术，有正向血流冲击的近端内漏。支架组合总会产生小的缝隙。逆灌注改变血流动力方向，动脉瘤内易于形成血栓；
烟囱技术往往需要比较大的Oversize，加上烟囱小支架的支撑力对升主动脉有很大的应力。采用逆灌注三明治技术，支架之间的径向支撑力被完全限制在主动脉弓覆膜支架内。防止升主动脉发生逆撕；
微创，如果用Viabahn的话不需要肱动脉切开；
理论上可以用于治疗TEVAR手术后的I型内漏和有锚定区的升主动脉瘤。
该手术在Annualofthoracicsurgery发表
二病例（2）
女性病人,急性胸痛陷入昏迷,ICU治疗两周苏醒.诊断急性心梗、脑梗、A型夹层。苏醒后持续胸痛、升主动脉和弓部直径继续扩张，直径由4.2cm增加到5.2cm。下图可以看到破口和血肿。
1难点
急性期心梗、脑梗是手术禁忌，对于传统的停心跳停循环手术更是风险巨大
2思路
主动脉腔内修复是支架内支撑，需要良好的锚定区，在已经被夹层破坏了的升主动脉壁应用内支撑，理论上讲不通。所以必须包裹。
3手术过程
正中开胸，游离升主动脉，网状补片包裹；
将升主动脉环缩至升主动脉支架oversize20％。
余同第一例病人。
随访（术后1年）
4讨论
避免了深低温停体外循环及长时间复温
避免了心脏停搏及体外循环
避免了大出血的风险
减化手术过程，仅需双侧腹股沟途径腔内修复，此例不保留左锁骨下动脉
良好的术中和术后短中期血流动力学结果
该术式除应用上述两例患者，还可以应用在B型夹层TEVAR手术后逆撕等等情况。
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