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血管外科主任，教授，主任医师，博士研究生导师。中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会副主任委员...
“腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm,AAA）是最常见的主动脉瘤，占所有主动脉瘤的60％以上。肾周型AAA的瘤体上缘累及一侧或双侧肾动脉开口下缘，该类型占所有AAA的8％~20％。在过去20年里，尽管腹主动脉瘤腔内修复术（endovascularaneurysmrepair,EVAR）与开放手术相比已逐渐展现出明显的优势，但是常规EVAR可能并不适用于肾周型或者肾上型AAA。对于复杂AAA，治疗选择包括烟囱技术、开窗技术、分支支架技术和开放手术。
与开放手术相比，EVAR对解剖条件和操作技巧要求较高，并且可能出现内漏、肾功能不全等并发症。鉴于此，开放手术仍然是复杂AAA的治疗金标准，并且应用范围更广，而EVAR一般仅适用于65岁以上有着严重合并症或者手术风险高的患者。
既往研究表明开放手术后肾功能可能下降，主要原因可能是主动脉阻断水平比肾动脉开口高，当肾灌注阻断后会引起肾的缺血性损伤。肾上主动脉阻断治疗AAA的术后肾功能不全的发病率波动在0％~39％之间。在过去的50多年里，开放手术在保护肾功能方面获得了很大的提高和改善，自体肾移植是其中一个行之有效的办法。自体肾移植可以有效地重建肾脏的血流供应，因此开放手术联合自体肾移植是一个治疗肾周型AAA的有效和实用方法。
我们报道了3例通过动脉瘤切除术、人造血管置换术联合自体肾移植进行治疗的肾周型AAA，据我们所知，这是目前最大样本量的类似病例报道。本研究旨在为复杂AAA的治疗提供一些经验。
”一、一般资料年1月至年1月，本中心共有3例肾周型AAA患者接受了腹主动脉瘤切除、人工血管置换术联合自体肾移植术。3例患者一般临床资料。
病例1：增强CT提示在右肾动脉至双侧髂总动脉间有一梭形AAA，大小63mm×mm，左肾动脉开口比右肾动脉开口低20mm。AAA瘤体累及左肾动脉，未累及右肾动脉。
病例2：增强CT提示右肾动脉至腹主动脉分叉处有一梭形腹主动脉瘤，大小64mm×mm。左肾动脉开口较右肾动脉开口低10mm。AAA瘤体累及左肾动脉，未累及右肾动脉。
病例3：增强CT提示右肾动脉至腹主动脉分叉处上方20mm有一梭形AAA，大小62mm×mm。瘤体累及左肾动脉，未累及右肾动脉。
二、手术方法病例1：考虑到患者相对年轻且解剖特点复杂，不首选烟囱技术或者开窗技术，最终选择进行开放手术联合左肾自体肾移植。手术在气管内麻醉下进行，腹部正中切口开腹后先将左肾动静脉分离出来，然后分离左侧输尿管，再将左肾连同与之相连的部分动静脉及输尿管完整切下并置于摄氏4度肾脏保存液中灌注，切除左肾动脉分支动脉瘤并利用显微技术重建左肾动脉。于右肾动脉下方阻断腹主动脉，切除AAA并将一直筒型人工血管（20-10mm，intravascular，LaCiotat，法国）植入，近端吻合于右肾动脉下方，远端吻合于腹主动脉分叉处上方10mm处。体外冷藏保存的左肾通过标准的方法植入右髂窝腹膜后，肾动静脉通过端侧吻合的方式分别与右髂外动静脉吻合。最后，重新把输尿管吻合至膀胱。
病例2：手术操作过程与病例1类似，先将左肾切出放至肾脏保存液中体外冷藏。由于瘤体上缘亦已贴近右肾动脉，只能采用右肾动脉上方主动脉阻断。切除瘤体后并植入Y型人造血管（20-10mm，Gore-TEX，美国）。右肾动脉的阻断时间为15min。左肾使用与病例1相似的方法移植至左髂窝。
病例3：考虑患者相对年轻，既往有马凡综合征病史，我们选择开放手术联合左肾自体肾移植术。手术操作过程与病例1类似，将左肾切出放至肾脏保存液中体外冷藏。右肾动脉有两条副肾动脉，我们在两条副肾动脉中间阻断主动脉，部分保留右肾血供。切除瘤体并植入直筒型人工血管（Dacron），吻合在右肾动脉下至腹主动脉分叉上方。切出的左肾使用同病例1相似的方式移植至右髂窝。
结果病例1患者术后恢复顺利，没有出现任何手术相关并发症。术后第一天复查血肌酐72μmol/L，并在住院期间恢复正常。至今已随访5年，CT血管造影确认人工血管及肾动脉血流通畅。
病例2患者术后恢复顺利。术后第一天复查血肌酐μmol/L，术后第三天恢复正常。至今随访已3年，CT血管造影结果显示效果满意。
病例3患者术后恢复顺利。术后第一天复查血肌酐μmol/L，术后第三天恢复正常。至今随访6个月，CT血管造影确认人工血管和移植肾位置、形态良好。
讨论近几年，EVAR正在逐渐取代传统开放手术，已约有75％的AAA患者采用EVAR进行治疗。常规的EVAR并不一定适合解剖复杂的AAA，并且这些操作对于术者来说也依然是一个巨大的挑战。尽管烟囱技术或开窗技术为克服这些难题提供了可能，但对解剖和技术要求相对较高。正如报道所讲，EVAR有诸多优势，包括创伤小，并发症发生率、死亡率降低以及住院时间缩短等。然而，EVAR有内漏、移位等特定并发症，此外造影剂的使用也可能加重合并的肾功能不全，而且EVAR的长期临床效果目前尚需要进一步观察。鉴于此，开放手术仍然是那些复杂病例如肾周型AAA的标准治疗方式。
最常用的开放手术方式是动脉瘤切除、人工血管植入术。当肾动脉受累时，可在肾动脉上方阻断主动脉并重建肾动脉，但可能出现肾脏热缺血时间过长从而导致肾功能损害。这种情况下，自体肾移植可作为一个保护肾功能的行之有效的方法。自体肾移植术在严重的肾创伤、广泛输尿管缺失和复杂的肾血管疾病方面有独特的优势。该手术操作相对简单，当然也可能会由于情况变化而存在一些不同。对于大多数患者而言，完全的自体肾移植（将肾脏植入同侧或者对侧髂窝，用输尿管膀胱吻合术重建尿路）将是相对简单的手术操作。
在这3个病例中，我们选择开放手术联合自体肾移植术而非烟囱或开窗技术，主要有以下几方面的考虑。其一，患者年龄相对较小。这3个病例的病人年龄均小于65岁。EVAR是最近20年才兴起，更长远的疗效尚需要进一步观察。而开放手术已实行60年，成熟可靠，术后长期随访效果好。因此，对年轻患者来讲，开放手术是一个更好的选择。其二，复杂的解剖结构并不适合进行EVAR。在这3个病例中，左肾动脉均发自动脉瘤。第一个病例合并左肾动脉分支动脉瘤，第二个病例近端瘤颈非常短并且严重迂曲，第三个病例合并马凡综合征，动脉壁的强度可能不足以固定支架。其三，自体肾移植术可以最大程度避免肾上主动脉阻断，而肾上主动脉阻断影响肾脏的血流灌注并可导致肾功能不全。在前两个病例中，通过肾下主动脉阻断尽可能降低对肾功能的影响。最后一个病例中，我们在右肾两条副肾动脉之间阻断腹主动脉，部分保留了右肾的血供。
虽然开放手术联合自体肾移植治疗肾周型AAA效果明确，但目前均为个案报道。本中心3例报道可能为迄今最大样本量的单中心经验，一个在于我们严格把握EVAR指征，继续传承传统开放手术技能，另一方面也得益于我们背靠经验丰富的肾移植专科团队并且开展了紧密的多学科合作。
本文中我们报道了3个采用开放手术联合自体肾移植治疗肾周型AAA的病例，临床疗效满意，肾功能保护良好。由此可见，对于部分肾周型AAA，烟囱技术或开窗技术不一定是最佳选择，而开放手术联合自体肾移植简单易行，疗效满意。当然，我们仍需大规模的临床试验以及长期随访来验证这种方式的临床效果。
作者：李梓伦殷恒讳王冕武日东姚陈王深明常光其
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