肺部联盟心血管系列群雄激辩,血脉喷张

心血管群内讨论

.11.15

肺部影像联盟

病例由李宇老师提供

病例资料

患者，65岁，主因摔伤后腰背腹痛10天入院。

现病史：患者自述于-01-07不幸摔伤后感后背疼痛，伴腹痛，伴低热，约37.8℃，无明显腹胀，无胸痛胸闷，无恶心呕吐，未予相关治疗，自行在家休息保守治疗，口服相关镇痛药物。后感疼痛逐渐加重，怀疑“骨折”，于昨日医院行脊柱x线片检查，回家后感疼痛加重，无其他明显不适，于今晨医院，行腹部CT怀疑“腹主动脉瘤破裂”，为求进一步诊治，转我院急诊，行主动脉CTA示：腹主动脉瘤破裂（肾下型）。急诊收入我科进一步介入治疗。患者自发病以来神智清楚，进流食，睡眠偏差，二便无明显异常，体力及体重无明显改变。

既往史：既往高血压病史15年余，最高血压、95mmHg，未规律服药；冠心病病史15年，口服阿司匹林，辛伐他汀等药物治疗；有糖尿病史1年，未曾服药。无其他特殊病史。

影像学表现

病例讨论

李宇:

一个熊老师激动的想哭的经典病例，首先是明确腹主动脉病变特点，之前在群里发过很多例假性动脉瘤的分析思路

南边:

明显轮廓外

李宇:假性动脉瘤诊断很简单，关键是特点分析找出病因

医院CT室:外伤性假性动脉瘤并腹膜后血肿？

李宇:动脉粥样硬化、白塞、感染、外伤这些原因最常见，其他如医源性损伤等，根据特点一个一个排查

南边:CT扫描时间与外伤时间间隔多久？

李宇:10天。大家有没有倾向性病因诊断？从影像上，65，男性

南边:壁有增厚、钙化

李宇:范老师提到外伤性动脉瘤，这个不考虑

南边:按理动脉粥样硬化要考虑，其次才考虑感染

李宇:摔一跤对于血管损伤来说力度不够，其次腹主动脉相对活动度较大，对突然减速会有一个缓冲，不是常见的好发部位，重要的是形态也不符合

曹成瑛·医院:

是不是医源性假性动脉瘤？

李宇:动脉粥样硬化性假性动脉瘤也不是特别符合：病程一般为慢性，在斑块溃疡基础上逐渐增大突破外膜；不似这一例，病变周围软组织密度影明显较多，钙化并不是特别明显；另外腹主动脉溃疡常位于侧壁和前壁，后壁的很少见

南边:这里的血管可能性是不是比较小啊

曹成瑛·医院:

腹主动脉很光滑，均匀

南边:这里不是钙化吗

李宇:这个点状钙化，一般动脉粥样硬化的假性动脉瘤钙化更重，局部血管条件更糟；白塞：中青年常见，多系统受累，以皮肤黏膜、会阴部溃疡、眼睛受累最常见，其他如骨关节、心血管、神经系统等均可受累，病史很重要

医院影像:感染性？右侧腹膜后脂肪间隙密度也增高，在破裂层面上方，梅毒性？

李宇:这个病例跟以前发的很多很类似：血管破口较大，整体呈蘑菇状，边界不规则，周围软组织密度影较多，感染要考虑，患者病史有低热

李宇:

梅毒一般发生在升主动脉，以真性动脉瘤多见，影像上我觉得高度可疑感染性假性动脉瘤

胡晓勇浙江永康二院放射科:是否以摔跤前存在动脉瘤，摔跤后引起破裂？

李宇:不会，因为临近血管并没有扩张的迹象，现在的问题是左下腹腔内软组织密度影与假性动脉瘤有没有关系？这个软组织密度影和我们以前看到的动脉瘤破裂形成的周围血肿有啥不一样的地方？

胡晓勇浙江永康二院放射科:

慢性缓慢渗出？

长沟流月去无声:包裹了。这个血出去第二周，如果有肠道菌污染可能，％要形成脓肿，老美大概四十年前系统研究过，发了lancet的综述

李宇:

对比一下区别

我们刚才那个病例虽然包裹，总感觉病变中心距离破裂的地方有点远

术后一周复查

长沟流月去无声:

提示未必同源，可能都是继发表现，大家注意椎旁软组织

李宇:

这个病人做完支架以后体温一直在往上攀升，最高四十一度控制不住

医院CT室:

可否这样理解，先有左侧后腹膜感染，后引发感染性假性动脉瘤？请指导一下！

李宇:

医院影像科:

南边:

问一下，这种手术是放支架？我还以为是术后改变

李宇:

支架，感染控制不住，于是

术后一个月

南边:中间还是没有通？腹壁的动脉是重建的侧枝？

长沟流月去无声:

摔了一跤作用很大。那除了动脉，周围软组织有事吗？如果是摔跤还有一个来源，更简单。糖尿病的患者，血流里会暂时有肺克，然后外伤后，软组织积血，肺克会跑到血里，在软组织这发生感染，然后蔓延到腹主动脉。这个才是本病的发病机制。包括目前流行的认识，所谓原发性内脏脓肿，或者原发的深层肌肉脓肿，其实都是这种菌血症-外伤-局部积血细菌着床-蔓延感染机制。真正没有损伤，仅仅糖尿病就发生原发的肺克主动脉瘤的，太罕见了。包括原发的金葡和肺克的骨髓炎，尤其是老年人椎体的骨髓炎，都是这种机制，不是什么真的原发，往前倒椎体有外伤或者软组织有外伤。当然如果青少年，确实有原发的血播骨髓炎。这个太经典了，是通过腰大肌的感染局部蔓延过去的。如果没有糖尿病，不会发生，糖尿病就是金葡还是肺克的问题，都可以发生。如果是老年女性，还可能是大肠埃希。如果健康人，偶尔可以草链。如果有假体还可以表葡，大肠癌可以牛链，静脉毒瘾可以念珠菌，真菌性骨髓炎或动脉瘤，然后就是嗜血管感染，沙门、布病、结核，反正就是一通百通

南边:培养出来是肺克雷伯杆菌？

李宇:这个外科手术清除的血肿培养出克雷伯

南边:这个问题来了。左侧的血肿哪里来的？假性动脉瘤破裂来的？

李宇:

按照熊神的理论是先有外伤导致的血肿

长沟流月去无声:也可以软组织里血管破裂渗出，都无所谓其实。另外，那个最后形成脓肿了

南边:但是我看了第一次的片觉得两者联系不密切。我当时觉得是否同一起源，所以问时间

李宇:

张三红，医院，影像科:这个人有糖尿病？

李宇:对的，糖尿病史1年

南边:

10天，但是按理应该是连在一起的

长沟流月去无声:

这个积血是外伤导致的，没问题

南边:大家看这个血肿的形态、位置，与腹主动脉瘤的关系。按理不能一元论

长沟流月去无声:应该是腰大肌损伤。对啊，我没觉得是一元

南边:不是腰大肌

长沟流月去无声:先有菌血症，后有出血，然后又感染，然后蔓延到腹主动脉瘤，然后腹主动脉破了

南边:

这个病例很难得，当时我第一个怀疑就是出血灶和腹主动脉瘤病变是否一致，是不是腹主动脉假性动脉瘤破裂引起的。但是明显不对，他的位置在哪？在结肠旁沟，所以外伤应该是这个结肠旁沟的地方，具体是什么血管破裂出血不好说。我找了很久，没找到一个明确的粗大的血管。但是，问题来了，感染引起的腹主动脉假性动脉瘤需要多长时间才能形成？

长沟流月去无声:

听你们影像意见，你说血哪出的都行，不影响这个病人整体把握

南边:

源头由于血液感染引起的我可以理解，但是里面这些改变确实是有些地方难以解释。还有一个让我很不理解，就是这个人到了菌血症这个程度的话，为什么他临床上能够还是因为外伤才引起的？

长沟流月去无声:

真正关键的问题在哪？如果你影像上不往感染上考虑，你报一个内脏或者是肌肉或者血管损伤出血也好，你报一个腹主动脉假性动脉瘤破裂也好，你给临床的提示就是需要做覆膜支架。你不对这个人进行进行充分的腹腔内的积脓积血的排除，你不对这个人进行强烈的抗感染，最后的结果就是死亡，这才是真正的区别。菌血症，每一个人都有，南大，你现在就有菌血症，我不是跟你开玩笑的，后面有一堆的数据。我现在在说话也有菌血症，菌血症是一个每个人都会发生的过程。在MDT讨论病例的时候，强调了有十次了，菌血症是每个人都有的。菌血症跟脓血症跟血流感染是两回事，但是这个人的菌血症跟我们不一样，糖尿病病人的菌血症会有肺克。有肺克也没事儿，因为这个菌如果是在血管内的话，血管内的粒细胞是很多的，可以把这个菌吃掉，大概半小时。这是有数据支持的。关键是这个血出在腹腔里，不管这个人是真性还是假性动脉瘤，是动脉粥样硬化的假性动脉瘤？不管是假性动脉瘤破了出血，还是外伤后的腹腔内哪个血管破了出血，不管这个血哪来的，只要这个出血在有菌血症的背景下，它就有概率发生菌移植到腹腔内的血块形成感染的原发灶

南边:

你理解就是一开始血管本身里面的血液里面就带有感染性病变，而且很严重的那种，一般来说，达到这种程度的话，临床上发烧啊，各种表现都应该有。问题就是：第一，腹主动脉瘤假性动脉瘤这个肯定是的。这个血肿也肯定是的，血肿跟外伤肯定有关系

长沟流月去无声:

无论是假性感染性的动脉瘤，无论是这个椎旁软组织感染肿胀，无论是最后椎体全破坏了，无论是左侧积血里面形成的大范围内的脓腔，







































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