擅长开放手术的外科医生对介入治疗新技术有怀疑，而擅长腔内治疗的外科医生对于器械的创新性应用情有独钟，因此双方都互不认可对方的成就。
——摘自文章章节
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在过去的二十年里，腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)的技术提升显著，开窗技术（fEVAR）、分支技术（bEVAR）将支架近端锚定区从肾下腹主动脉向近端延伸，从而治疗肾周(JRAAAs)及肾上腹主动脉瘤（SRAAAs），扩大了复杂腹主动脉瘤腔内修复的适应症。
Chaufour发表过一项研究，回顾性分析了JRAAAs开放手术（OSR）的结果。该研究的数据来自法国的5个临床中心的前瞻性数据库，分析了名连续就诊的患者。终点事件包括术后死亡、急性肾功能不全（AKI）（定义为急性肾损伤、肾衰；肾失功、符合终末期肾病的诊断标准、长期随访无慢性肾功能衰竭）、任何移植物相关并发症。患者术后30天的总死亡率为0.9%。AKI的发生率为16.8%，其中9名患者（2.0%）需要临时透析，但只有1名患者最后需要长期透析。术中肾动脉阻断平均时间为24±7分钟。术后发生AKI的危险因素为既往慢性肾病（CKD）、糖尿病、高血压和高龄。随访期间发生慢性肾功能衰竭（CRD）的危险因素为AKI、糖尿病和既往CKD，术后5年免于CRD的患者有89±3%。
近年来，有大量的研究和系统综述对包括JRAAA和SRAAA在内的复杂AAA的OSR结果进行报道。在NewEngland注册的一项血管研究中，纳入了名复杂AAA患者进行择期OSR治疗，围手术期死亡率为3.6%，肾脏并发症有20%，需要永久透析患者为1%。在最近的一个系统回顾中，分析了包含名患者的21个病例系列。JRAAA开放修复后30天死亡率为4.1%。术后发生肾功能不全的患者有14%，而需要永久透析的患者为3%。但是，由于各研究中对肾功能不全的定义各不相同，因此该综述中报道的肾功能不全的数据具有一定的限制，并不能完全反应真实的情况。
Chaufour等人的研究明确了肾功能的定义，并有几乎完整的随访，在围手术期死亡率、短期和长期肾脏并发症方面均显示了无可比拟的良好结果。尽管fEVAR技术最近取得了一些进展，这项多中心研究概述了OSR在JRAA治疗中的价值，并且为其他中心对适合的患者实施开放手术和复杂腔内修复提供了一个基准。但是，这些可观的结果并不能一概而论，因为它们受病例选择的影响，并反映了这些临床中心高超的外科技能。
最近的一些系统综述也总结了fEVAR的安全性和有效性。在前面提到的系统综述中，纳入了14个fEVAR病例系列，包括例患者。术后30天或住院死亡率为4.1%。术后暂时性肾功能损害的发生率为11%，需要永久透析的患者为2%。fEVAR患者的再干预率和随访期间肾功能损害的发生率较高，且长期存活率要低于OSR患者。
我们应该认识到，已经发表的关于JRAAA开放和腔内修复结果的数据大多来自高度专业化的中心，这些中心在开放或腔内治疗方面具有丰富的经验，尽管很少有中心在这两种治疗方式上经验均丰富。最近出版的年欧洲血管外科学会临床实践指南上在腹部主髂动脉瘤的管理章节中推荐“转诊至专业的高容量中心能够提供复杂的开放和腔内修复治疗JRAAA”（I类，C级)。只有在这些专业中心，才可能根据患者的一般状况、主动脉解剖形态等选择合适的开放或腔内治疗，从而减少选择偏倚，并有可能在未来设计一个多中心随机试验来比较适合手术的JRAAA患者进行fEVAR与OSR治疗的临床结果。一点思考
本文是对法国的Chaufour等人今年在EJVES发表的“DurabilityofOpenRepairofJuxtarenalAbdominalAorticAneurysms.AMulticentreRetrospectiveStudyinFiveFrenchAcademicCentres”进行的评论。肾周腹主动脉瘤以前是EVAR的禁忌症，近些年由于腔内技术和器具的提升，使得肾周腹主动脉瘤不再是EVAR的禁忌，已发表的一些文献也证实了fEVAR、bEVAR的安全性和有效性，甚至其近期结果要优于OSR，但其远期分支再通畅率、内漏发生率等影响了患者的远期预后。擅长开放手术的外科医生大多质疑新技术的成果，而擅长腔内治疗的外科医生大多又过于依赖新技术，因此双方都互不认可对方的成就。
同时擅长开放手术和腔内修复的临床中心可谓是凤毛麟角，而腔内治疗和开放手术到底孰优孰劣，最有说服力的便是多中心RCT的结果。目前，是否有足够多的中心有能力胜任此项研究，以及医疗现状是否满足开展RCT的条件，是多中心RCT开展的重点。
本文由宋超医师审校及组稿章思梦博士编译
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