腹主动脉瘤（AAA）是一种严重危害患者生命的血管外科疾病。腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）具有创伤小、出血少、围术期死亡率和并发症发生率低等特点，逐渐成为AAA的主流治疗策略，但并非所有的AAA都适用EVAR术，究竟哪些AAA行EVAR术时应该慎重？年6月21日，在郑州举办的中原血管论坛（CPEC）暨CPEC国际专家论坛（WE
CPEC）暨河南省医师协会血管外科医师委员会年会上，来自中国医院血管外科的辛世杰教授就该问题作了精彩的回答。EVAR-First成业内共识
近20年来，随着器械更新、技术革新、理念创新，EVAR适应证不断扩大，日渐普及，EVAR-First逐渐成为业内共识。美国腹主动脉瘤患者接受EVAR治疗占比逐年增高，年EVAR治疗仅占约5.5%，其余均为开放手术。至年EVAR治疗占比已达约90%[1]。德国在～年间，EVAR占比由14%升高到了93%，跟外科手术相比，EVAR术组院内死亡率较低；值得注意的是在外科手术组，近肾动脉的AAA比例为28.5%。
目前我国腹主动脉瘤患者接受腔内修复术（EVAR）治疗占比已超过80%。中国医院血管外科在年～年间，收治的AAA患者正逐年增多，EVAR的比例也在逐渐升高。
不适用EVAR术的AAA
虽然EVAR-First逐渐成为业内共识，但是并非所有的AAA均适用。
解剖条件差的AAA：针对近端瘤颈长度1.5cm、直径3.2cm、瘤颈成角≥75°等解剖复杂的AAA不适用于EVAR术；有部分解剖条件差但无法耐受开放手术的AAA患者，需根据医师经验谨慎制定腔内策略。
感染性AAA：瘤体增长迅速、极易破裂，且常会累及周围重要脏器，死亡率高，应首选开放手术，尽早充分清创和切除感染主动脉及周围组织，然后行原位或者解剖旁路血管重建术和抗感染治疗。
破裂性AAA：发病急、进展快、死亡率高；对于能够耐受的患者，推荐应用开放手术；目前，在德国依然有58%的破裂性AAA患者行开放手术。
年轻的AAA患者：年轻的患者身体条件较好更能耐受开放手术，开放手术能够给这类患者带来更好的远期预后。
伴有马凡综合征AAA：若患有马凡综合征AAA患者行EVAR术，术后远期并发症发生率高且较难处理，推荐杂交手术处理。
合并消化道瘘的AAA：研究表明对于合并消化道瘘的AAA患者，EVAR术能够短期内维持生命，但是2年后预后极差。
病例分析
病例1（男性，78岁）：瘤颈极度扭曲，全麻下行开放手术，术后恢复良好
病例2（男性，68岁）：感染性AAA，突发大量便血，急行开放手术，术后恢复良好
病例3（男性，50岁）：无明显诱因腹痛，急行杂交手术
病例4（女性，42岁）：近肾AAA合并马凡综合征，全麻下行AAA切除术后行人工血管移植术
总结
针对AAA的治疗，临床医师应根据患者全身状态、循环是否稳定、经济条件以及平台设备、材料、技术、团队情况进行综合决策，开展个性化治疗。经典开放手术现在仍然有其存在的价值，EVAR术后需要终身随访。年轻患者尽量选择开放手术治疗。此外，对于虽然不适用EVAR术但同时又不耐受开放手术的患者，如瘤颈复杂的高龄患者，需要根据医师的经验谨慎制定腔内策略。
参考文献
[1]HerbJ,etal.Surgery.;(2);-;
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