自年Cosgrove开展首例胸骨旁小切口主动脉瓣置换术以来，“微创（MinimallyInvasive）”已成为心血管外科发展的重要趋势。经过近20年发展，微创技术已广泛应用于瓣膜外科、冠心病外科、先心病外科、主动脉外科乃至心衰的外科治疗。
微创二尖瓣手术已基本定型，经右胸第四肋间小切口（直视、胸腔镜或机器人辅助）的术式被广泛接受。欧美许多大型心外科中心行微创二尖瓣手术比例已超过正中切口手术，成为标准术式。美国ClevelandClinic单纯二尖瓣退行性病变患者微创手术所占比例已达60％，而正中切口手术则下降至约40％。
微创主动脉瓣手术方面，TAVI是持续的热点。在欧洲部分心脏中心，TAVI甚至已超过常规主动脉瓣手术。Partner研究（Sapien瓣膜）结果显示：TAVI组与传统主动脉瓣置换组死亡率相似，而显著低于保守治疗组，且均可带来患者生活质量的明显提高。Pivotal研究（Corevalve瓣膜）表明TAVI组一年死亡率甚至低于传统外科手术组。
另外TAVI适应证也有逐渐扩大趋势，除无常规外科手术指征的高危高龄重度主动脉瓣狭窄外，中低危患者也成为潜在的适应证人群。近两年国产介入支架瓣膜成为亮点。Venus瓣膜和JValve瓣膜均已完成超过例临床试验，目前处于随访阶段；MP瓣膜也处于临床试验初期。值得一提的是，国产经心尖JValve瓣膜植入系统与国外现有各类支架瓣膜系统在设计理念和结构上有很大区别，除可应用于主动脉瓣狭窄外，对无钙化的单纯主动脉瓣返流患者效果亦非常满意，是自主创新的典范。TAVI技术复杂，其应用和推广涉及多个专业领域，需建立一支多学科协作的心脏医师团队。团队成员必须包括：心外科医师、心内科医师、心超医师、心脏麻醉医师、体外循环师、放射技术人员、训练有素的洗手和巡回护士以及瓣膜公司协助人员。且手术应在有体外循环准备的复合手术室进行，普通心导管室无法应对瓣环破裂、瓣膜移位、主动脉夹层、冠脉堵塞、心内结构受损等需紧急开胸干预的严重并发症，否则会给患者带来额外的风险。
非体外循环（Off-pump）与体外循环（Onpump）冠脉搭桥术孰优孰劣又有新证据。年3月，Coronary研究1年随访结果显示：两组患者在死亡率、脑卒中、心梗、新发肾衰发生率等方面无明显差异；1年再血管化率Off-pump组1.4％，On-pump组0.8％（P＝0.07），同样无明显统计学差异。这一结论与年ROOBY研究有所不同，可能与两项研究入选患者病情轻重程度和主刀医师能力高低不等因素有关。年5月国际微创心胸外科学会（ISMICS）年会上，Puskas教授代表ISMICS专家组介绍了对既往所有相关研究荟萃分析的结果：与On-pump相比，Off-pump手术可降低脑卒中、肾衰、输血、呼衰、房颤、切口感染、机械通气时间、ICU和住院时间，但同时有可能带来桥血管数量少、通畅率降低、1年再血管化率和5年死亡率升高的风险。
机器人在前降支病变冠脉搭桥手术中的应用也得到公认和普及。左乳内动脉通过达芬奇机器人可获得非常满意的暴露效果，在机械手的操控下获取质量稳定可靠且无需硬性撑开肋间隙创伤小、出血少。关于LIMALAD吻合目前国际上均以经左胸微创切口下直视吻合（MIDCAB）为主流。机器人全内镜下吻合（TECAB）技术复杂、耗材昂贵、学习曲线长，目前国际上能常规开展这一技术的不到10位医师。且目前专用于机器人内镜下吻合的U-CLIP针已不再生产，使得TECAB技术更难以推广，因此下一步有价值的创新点在于血管吻合装置的开发和应用。
21世纪，心血管外科进入“杂交（Hybrid）”时代。杂交技术改变了传统的外科思路和方法，将外科技术与介入技术有机结合，使手术变得更简单、创伤更小、并发症更少、成功率更高，从而赋予心血管外科新的灵感和活力。冠心病杂交手术是其中的典型应用，该技术具备PCI与乳内动脉桥双重优势，心外科医师在完成达芬奇机器人LIMA-LAD吻合后心内科医师即可开展其他病变血管“有保护的”PCI治疗，不但降低手术风险，且由于乳内动脉的应用可保证前降支最高的远期血管通畅率。除冠心病外，杂交手术还可应用于复杂先心病、主动脉瘤、房颤等治疗领域。但由于积累病例数有限，杂交手术远期效果仍有待多中心大样本的前瞻性、随机对照研究支持。
“3D打印”是近年来兴起的一项革命性新技术，其在医学领域应用前景广阔，但在心脏外科领域的应用则刚刚起步，国外主要用于复杂先心病手术的术前规划。微创心脏手术过程中，由于医师无法直视心脏全貌，因此术前高质量影像学评估价值更大。3D打印技术可将患者术前二维影像数据转化成栩栩如生且实物大小的心脏模型呈现在医师眼前，并提供更多传统影像学检查难以显示的丰富信息，从而将微创手术过程大大简化和标准化，更可术前模拟操作，使得手术更准确安全。年1月医院心外科课题组在国内首次将心脏3D技术应用于TAVI手术的术前规划，其后又在微创房颤消融手术、主动脉瘤手术等病例中加以应用，均取得很好的效果。
·END·
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野《门诊》杂志官方