TEVAR原位激光开窗技术在主动脉弓部病变的治疗效果一直存在争议。此项单中心回顾性研究显示，原位激光开窗技术在TEVAR术后中短期具有良好的安全性，但随着弓部开窗数量增多，并发症发生率也显著增加。
——摘自文章章节
背景和目的
近年来随着TEVAR技术的发展，针对主动脉弓部病变的腔内治疗方式越来越多，比如原位激光开窗技术。但因缺乏大宗病例报道，其安全性和有效性一直受到临床医生的质疑。针对这一问题，来自医院李震教授团队发表了一项回顾性临床研究，试图探索TEVAR原位激光开窗技术治疗主动脉弓部病变的安全性与有效性，相关结果发表于国际权威杂志JVS。研究方法
研究者回顾了在医院至年前瞻性收集的急性主动脉弓部病变并行TEVAR原位激光开窗技术的患者。所有患者在术后1月，12月及24月行CTA随访。TEVAR原位激光开窗技术的适应征为急性主动脉弓部病变合并开放手术高风险患者，如冠心病、充血性心衰或严重肺部病变，急性主动脉弓部病变包括高风险A型夹层，复杂B型夹层、直径大于5.5cm的胸主动脉瘤或深度大于2cm的穿通性溃疡等。所有纳入人群均为出现症状后行急诊手术患者。本研究通过原位激光开窗技术使每个病人近端锚定区长度均≥1.5cm，术中开窗位置及数量等策略由手术医生根据解剖情况进行个体化考量。单开窗入路经由左侧肱动脉切开，双开窗及三开窗入路在股-颈动脉转流条件下由颈动脉切开完成。若降主动脉覆盖长度大于20cm时，选择性使用脑脊液引流。本研究分类变量比较采用Fisher确切法或χ2检验，通过线性相关分析探索开窗数量与并发症发生率趋势间关系。研究结果
研究者共纳入例TEVAR原位激光开窗技术患者，平均年龄为54.9±12.9岁。纳入人群根据开窗数量分为三组，每组基线信息见表1。从疾病发病到急诊手术平均时长为7±3天。纳入人群平均随访时长为15±5个月。表1
例患者中弓部开窗数量，包括12例无名动脉（IA），24例左颈总动脉（LCCA），例左锁骨下动脉（LSA）及3例迷走左锁骨下动脉。所有病例中技术成功率为97.8%（图1）。图1
术后6月CTA随访发现有7例患者发生内漏（4.7%），包括1例来自LSA支架远端IB型内漏，3例来自开窗支架与主体支架间IIIC型内漏及3例II型内漏。其中IB型内漏通过在LSA延伸覆膜支架解决，其他内漏无症状，通过CTA继续随访。术后有3例患者发生夹层逆撕（2%），1例为亚急性B型夹层TEVAR原位单开窗术后3月，1例为急性B型夹层TEVAR原位双开窗术后1月（图2A），1例为急性B型夹层TEVAR原位三开窗术后1月（图2B）。由于最后1例患者存在持续性胸痛，在术后6月时在体外循环下取出支架并行全弓置换，术后恢复良好（图2C）。图2
在脑血管事件方面，一共5例患者发生中风或TIA（3.4%），其中1例大面积中风发生在TEVAR原位三开窗术后，1例小中风发生在TEVAR原位单开窗术后。另外3例TIA研究者认为可能是由于球囊扩张开窗分支支架时被支架金属脚架刺穿导致的空气栓塞（图3）。总体来说，TEVAR原位激光开窗技术术后存在3例死亡（2.0%），1例由于破裂胸主动脉瘤TEVAR原位激光双开窗术后急性心梗，1例由于急性A型夹层TEVAR原位激光三开窗术后主动脉远端夹层破裂，最后1例可能是亚急性B型夹层TEVAR原位激光单开窗术后主动脉远端夹层破裂。此外，在随访中还有2例患者因肺炎及充血性心衰死亡。在随访过程中未发生开窗支架狭窄或堵塞。研究者通过分析发现开窗数量增多，术后并发症数量也显著增加（P0.）；且原位激光开窗技术在TAAA夹层中并发症发生率显著高于B型夹层（6/13vs14/;P=0.）。图3
研究结论
对于急性复杂性主动脉弓部病变患者，原位激光开窗技术在短中期具有较好的安全性和有效性，可作为高风险开放手术的替代选择。但需要注意的是，随着开窗数量的增多，术后并发症发生率也相应显著增加，且今后需要长期随访验证原位激光开窗技术的远期效果。此项回顾性研究发现对于存在开放手术高风险的急性主动脉弓部病变患者，原位激光开窗技术在短中期具有较好的安全性和有效性，但随着开窗数量增加并发症风险也可显著增加。此外这篇文章分享了原位激光开窗时的关键技术难点，即激光开窗时导管角度非常关键，如图4A、B显示的锐角可增加开窗难度，且定位不准确；而图4C、D则展示了合适的开窗角度，可以增加技术成功率。图4
研究团队及评述
李震教授
医院腔内血管外科科主任，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师。
徐鹏医师
医院腔内血管外科主治医师，本硕连读硕士，在读博士。
李冲医师
纽约大学医学中心血管外科
TEVER原位开窗重建头臂血流是近年国内外争论热点，主要分歧在于远期支架结构是否稳定及如何做好围术期脑保护、升主动脉更复杂的血流动力学及什么种类的主动脉支架适于植入这个区域等。而且，原位激光、针刺及逐渐成熟的国产专用穿刺器具等各有优劣，脑保护的流程及手术适应症在不同医疗中心仍有较大差异等问题存在。但不可否认，此类技术的进步已经在临床工作中解决了很多不适宜外科开放手术的危重患者，令人遗憾的是尽管临床医生已经非常仔细地评价手术的风险及流程，仍有无法避免的并发症发生，甚至是致死性的。本组患者的数据无法说明开展此类工作的所有问题，但显示了某些并发症的趋势。数据显示随着重建血管数量的增加，并发症也随之增加。这很容易理解，因为增加了操作时间及复杂性。文中数据也显示疾病种类似乎对并发症的发生影响更为明显，并发症在主动脉夹层的发生率明显高于其他如动脉瘤或溃疡等。所以，临床医生仍需对这种技术的应用持慎重态度。
随着病例的增加、对流程的熟练掌握及严格适应症把握，多中心信息交流及分享等，并发症的发生率会进一步降低。专用的体外转流器具及体外循环辅助的脑保护是否更安全仍需观察及更多数据支持。本文由吴洲鹏医师审校及组稿王家嵘医师编译
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