腹主动脉瘤（AAA）作为一种中老年人常见的疾病，伴随着我国老龄化进程，发病率呈现逐年上升的趋势。年8月24日，在江西景德镇举办的江西血管大会（JVS）暨第十届江西省医学会血管外科年会、第医院学会血管医学分会年会、国家级继续教育项目第九届周围血管疾病腔内治疗进展学习班、周围血管疾病腔内治疗护理进展学习班上，来自广西医院血管外科覃晓教授分享了EVAR术后并发症的处理。
概述自年Parodi首次应用覆膜支架治疗AAA，腹主动脉腔内隔绝术（EVAR）逐渐成为AAA的主要治疗手段。现在国内外已经普遍开展，手术相关死亡率0.5％。与开放手术相比，手术失血少、并发症少、术后恢复快、手术死亡率低。
围手术期情况，根据《新英格兰医学期刊》上的一项研究[1]，该纳入病例，长期随访发现EVAR治疗AAA，围手术期死亡率1.6％，心梗2.5％，急性肾功能衰竭4.3％，DVT0.9％，出血再次手术0.6％，肠系膜缺血0.6％，截肢0.％，小肠切除0.1％，大肠切除0.3％。平均住院时间3.5±5.3天，30天内再住院10.7％。
EVAR相关并发症，包括：内漏；肾动脉闭塞；颈部扩张、瘤体破裂；髂支闭塞、臀肌缺血、下肢缺血；支架感染、支架移位、支架疲劳。内漏内漏分型Ⅰ型：血流经移植物近、远端进入瘤腔；
Ⅱ型：血流经瘤壁侧支血流返入瘤腔；
Ⅲ型：血流经移植物破损处或连接部进入瘤腔；
Ⅳ型：血流经移植物壁渗入瘤腔；
Ⅴ型：内张力。术后内漏发生率根据JVS杂志上的一项研究[2]，对例患者EVAR术后随访6.2±2.4年，结果显示内漏发生患者占30.5％（/），内漏例数例。其中，Ⅰ型内漏12.3％（23/），Ⅱ型内漏75.9％（/），Ⅲ型内漏3.2％（6/），Ⅳ型内漏2.7％（5/），未确定5.9％（11/）。内漏出现时间：＜1个月44.9％（84/），1个月～2年33.2％（62/），＞2年21.9％（41/）。Ⅰ型内漏JVS杂志上的另一项研究[3]，结果显示术后内漏发生率为3.33%（80/），1年后内漏发生率为2.82%（22/），Ⅰ型内漏自发消失93.62%（44/47），新发Ⅰ型内漏1.14%（19/）。Ⅱ型内漏有研究[4]显示随访10～48个月，Ⅱ型内漏发生率为10.2%（/），自发消失35.4%（/），导致开放手术1.4%（21/），导致术后瘤体破裂0.9%（14/）。术后瘤腔EVAR术后瘤体破裂相关研究[6]显示，EVAR术后瘤体破裂率为0.9%（/），平均破裂时间37个月（16~50个月）。另外，SchermerhornML等的研究[1]中，随访8年结果显示患者死亡率为54.9%，瘤体破裂率为5.4%，瘤体相关在干预为18.8%。术后瘤腔扩大国外一项数据分析[5]，纳入49个研究，术后瘤腔扩大发生率在0.2%～41%，随访时间24～68.1个月。病例分享
病例1（患者女性，72岁）诊断：腹主动脉瘤。EVAR术中释放完整主体支架后，内漏严重。给予球扩＋CUFF后，造影内漏大部分消失。术后1年6个月CTA，内漏仍然存在，遂进行二次干预，使用弹簧圈及明胶海绵栓塞。二次干预后半年CTA发现内漏增加，且瘤颈增大，行开放捆扎修复术。
图1.术前CTA
图2.第一次术后1年6个月CTA
图3.二次干预术后一周CTA
图4.开放捆扎修复术后1周CTA
病例2（男性，65岁）诊断：腹主动脉瘤合并双髂动脉瘤。
手术策略：EVAR术后1年CTA，内漏未消失。球扩＋CUFF后，造影内漏消失。再次干预后一个月复查内漏消失，但肾动脉显影不佳，右髂支闭塞。遂行烟囱支架植入术，术后一月内漏消失，肾动脉显影。
病例3（男性，78岁）诊断：破裂型腹主动脉瘤
手术策略：患者要求腔内手术，AUI支架植入。术中发现Ⅱ型内漏，转开放修复术。患者恢复良好。
图5.开放修复术后CTA
病例4（男性，65岁）诊断：腹主动脉瘤合并双侧髂动脉瘤。
手术策略：行EVAR（一体化腹主动脉带膜支架植入），术中造影发现支架植入后，肾动脉封闭。反复用球囊拖曳，未能使支架下移。随即中转开放性手术修复，术后恢复良好。
图6.术前CTA
图7.术后第三天CTA
小结
国内外各中心AAA大多数（＞90％）采用EVAR治疗，尤其是对非破裂型AAA。破裂型腹主动脉瘤多采用开放手术。EVAR在治疗腹主动脉瘤方面具有明显的微创优势，但其近、远期的并发症不容忽视。复杂AAA是EVAR出现并发症的主要原因。严格掌握EVAR的手术适应证是减少并发症的有效方法。密切随访和正确的再次干预可以提高EVAR的远期效果。参考文献[1]SchermerhornML,BuckDB,OMalleyAJ,etal.Long-TermOut