复杂腹主动脉瘤腔内治疗现状
对于胸腹主动脉瘤累积内脏动脉的治疗，往往传统是开放手术，其技术要求高，创伤大，术后并发症发生率高。从目前的报道看，全腔内技术重建复杂腹主动脉瘤有良好的有效性及安全性。目前腔内治疗复杂腹主动脉瘤主要有三种方法：杂交手术，平行支架技术，和分支支架技术。其中分支支架技术目前应用最为广泛，市面上已经存在用于内脏动脉重建的支架，但是这些支架设计都存在这一问题：其分支支架的管径相对于靶血管往往是缩小的，这将降低其血流量，这可能在远期增加心脏的后负荷，而且这些分支支架均需要定制，这将增加治疗周期和费用。随着3D打印技术的发展，体外开窗技术得到了广泛的推广，这一技术目前有两个关键点：第一是分支支架要与主体支架之间要严密的缝合，这不仅能够增加支架的稳定性，而且能够有效的防止内漏的发生；第二就是束径技术的应用，虽然在动脉瘤的治疗中操作空间相对较大，但是很多病人解剖条件扭曲，需要进行束径增加操作空间（图1）。图1
病例介绍
病例1:男，63岁，发现腹主动脉瘤伴增大2年，行体外开窗内脏动脉四分支重建
病例1-1
病例1-2
现在市面上的支架并不是为了开窗设计的，所以会出现一些问题。在这一病例中我们可以看出在瘤体位置较高行四开窗时，肾动脉开窗经常会开到主体支架分叉部位。还有就是分支动脉的超选往往是从肱动脉进行的，这就需要支架释放的间隔足够大。
病例2:男，80岁，体检发现AAA，行SMA开槽，双肾开窗
病例2-1
病例2-2
还有一种情况就是不用主体支架开窗，而是应用60mm或者80mm长的cuff，再桥接主体支架，但是主体支架的hook释放时可能对cuff支架产生损伤，我们中心的做法是剪掉后释放，但是这可能对主体支架的固定有影响，这就需要后续器械的发展解决这一问题。病例3:男，70岁，体检发现AAA一周
病例3-1
病例3-2
病例3-3
这是我们早期的一例，虽然解剖条件还可以，但3D模型重建的比较长，后续标记的不是很准确，手术过程中难以勾选右肾动脉，最后行右肾动脉倒烟囱。
病例4:男，60岁，腹痛1周
病例4-1
病例4-2
病例4-3
这例扭曲度很大，而且左肾动脉在瘤腔中，上段管径是正常的，虽然做了束径但仍然很难在体内旋转，这个病人我们CA开槽，SMA、RRA开窗，LRA做了内分支
面临的问题与思考
医学伦理：目前除了市面上的分支支架，我们做体外开窗的主体支架和桥接支架并不是为了复杂腹主动脉瘤设计的，这就需要体外进行改装，如果未来有专门为体外开窗设计的支架，可能在支架整体的稳定性，预防内漏发生上面都会有明显的改进。
适合主动脉解剖形态：在临床上很多病例的解剖条件都是不理想的，比如管腔扭曲、管腔缩小，虽然做了束径，但有时还是很难调整。怎样不单单通过束径对支架进行微调，这是值得我们思考的问题。
内脏动脉丢失：有时肾动脉只有4-5mm，放置支架后其远期通畅率不理想，我们如何增加细小血管的通畅率，也是一个很重要的议题。还有就是提高对位的准确性，有导管导丝标记、图像融合、3D打印这些方法，但有时还是会出现分支支架不匹配的情况发生。
内漏：虽然体外开窗都经过了严密的缝合，但和分支支架的匹配还是有内漏发生。对于这一问题我们主要是通过内分支和外分支解决，在瘤腔较大时选择外分支，瘤腔较小时选择内分支。但对管腔的血流还是有一定的影响。
分支支架的匹配及导丝导管的选择：对于腹腔干和肠系膜上动脉往往是容易超选的，但对于肾动脉，有些导丝能够超选但导管很难进入，目前可调弯鞘和可调弯导管的应用为这一问题得到了解决方法。
开窗支架和远端桥接支架的选择：目前应用最多的主体支架是先健的支架，其顺应性较好分支支架不匹配发生较少，对于桥接支架就是我们之前讲的hook的问题，这些问题都需要器材的发展来解决。
累及夹层动脉瘤的修复：这些病例的真腔很小，其它中心的经验是用球囊扩张，但很多是难以扩开的，cheesewire技术撕开内膜风险也很大，这类病人需要大家共同探讨。
简单易操作、适合推广的支架：最后就是能否有简单易推广、适用于开窗的支架。
参考文献
Fernando,Motta,Jason,等.Out