本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》年4期-页
作者：王添平，金文韬，张娣，王士甲，张国福
作者单位：复医院放射科，上海
通讯作者：张国福，电子信箱:guofuzh
fudan.edu.cn凶险性前置胎盘的概念最早由Chattopadhyay等提出，现在定义为既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，并且胎盘附着于原剖宫产切口部位。随着剖宫产率的增加，凶险性前置胎盘的发生率逐年增加，而且凶险性前置胎盘的植入部位多在既往剖宫产切口处，术中剥离胎盘以及子宫局部切除缝合均有难度，极易引起术中及术后难以控制的大出血，甚至危及产妇生命。现回顾性分析年1月至年9月复医院诊治的59例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，对比MRI辅助下腹主动脉球囊阻断后剖宫产与常规剖宫产的术中情况及预后。
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资料与方法
1.1研究对象年1月至年9月复医院诊治的59例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，年龄（29.4±3.6）岁，孕周（32.3±1.7）周，孕次（2.1±0.7）次，既往剖宫产（1.5±0.2）次。术前超声或MRI检查诊断前置胎盘伴有胎盘植入，中央型前置胎盘45例，边缘性前置胎盘14例；胎盘植入尚未穿透子宫浆膜面者50例，已经穿透子宫浆膜面者9例。研究组（27例）采用MRI辅助下腹主动脉球囊预置术后再行剖宫产，对照组（32例）患者为我院尚未开展腹主动脉球囊导管预置术之前，以及开展后无法接受介入手术风险的部分患者，直接行常规剖宫产。研究组平均妊娠次数大于对照组（P0.05），两组在年龄、孕周、既往剖宫产次方面比较差异无统计学意义。见表1。
1.2手术方法
1.2.1研究组（1）入院后行MRI检查，测量低位肾动脉开口下缘与腹主动脉分叉的距离，以及肾动脉开口下方腹主动脉的直径，选取比所测直径大1~2mm的球囊导管用于阻断腹主动脉；测量腹主动脉分叉以及低位肾动脉开口与腰椎的定位关系，预先制定球囊导管的最佳放置位置（图1a）。（2）患者于剖宫产前转入介入手术室行腹主动脉球囊导管预置术。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，插入8F动脉导管鞘，将球囊导管放置于低位肾动脉开口以下的腹主动脉处，导管外接压力泵，用生理盐水和造影剂混合液充盈扩张球囊阻断腹主动脉，压力维持6个大气压，透视下经导管注入少量造影剂以明确球囊阻断效果，当所有造影剂流入双侧肾动脉，无造影剂流入球囊导管以下的腹主动脉时，即证实腹主动脉阻断成功（图1b、图1c）。固定管鞘和球囊导管的体外部分，排空球囊，将患者送入产科手术室行剖宫产手术。（3）剖宫产术中胎儿娩出剪断脐带后，立即通过压力泵充盈球囊阻断腹主动脉，压力维持6个大气压。后续间歇性充盈、排空球囊（每充盈10min，排空1min）。完全剥离胎盘后排空球囊以便产科医生寻找出血点。缝合子宫后再次排空球囊观察5min，无活动性出血则关腹。（4）术后观察2h，若患者无活动性阴道出血，则拔除球囊及导管鞘，局部加压包扎，右下肢制动8h。如患者仍有活动性阴道出血，则转入介入手术室，行双侧子宫动脉栓塞治疗。
1.2.2对照组该组未放置腹主动脉球囊，直接行剖宫产术，术中根据胎盘植入情况以及出血情况予以胎盘剥除、子宫局部切除、子宫“8”字缝合、球囊或纱布填塞宫腔、双侧子宫动脉栓塞等，无法控制的术中及术后出血予以全子宫切除。
1.3观察记录指标记录两组剖宫产术中出血量、输血量、子宫切除数、新生儿Apgar评分。记录腹主动脉球囊预置术中X线透视时间，按照孕妇接受到的辐射剂量评估胎儿暴露的X线剂量。
1.4统计学处理采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，中央型前置胎盘以及切除子宫的病例采用Pearson-χ2检验，胎盘穿透子宫浆膜面病例采用连续性校正χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
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结果
2.1术前MRI测量低位肾动脉开口下缘与腹主动脉分叉距离为（10.52±0.74）cm，其下方腹主动脉直径为（1.51±0.22）cm，介入术中X线透视时间（1.1±0.5）min。
2.2两组出血量等指标比较研究组术中出血量（±）mL，输血量（±81）mL，对照组术中出血量（±）mL，输血量（±93）mL，研究组术中出血量及输血量小于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。两组新生儿Apgar评分、子宫切除率比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表2。
2.3两组子宫切除情况研究组切除子宫5例，均在剖宫产术中反复充盈-排空球囊多次，协助产科医生剥除胎盘以及对子宫局部缝合止血，因胎盘植入穿透子宫浆膜面，无法完全剥离，而且球囊排空期间出血汹涌，无法保留子宫。对照组切除子宫7例，3例术中剥离胎盘过程中即发生不可控制的大出血，4例为剖宫产术后出血，经宫腔纱布填塞、输血治疗及双侧子宫动脉栓塞均无法控制。两组病例中均有1例是双胎妊娠合并凶险性前置胎盘，术中出血无法控制而切除子宫。所有切除子宫者均征得患者家属签字同意。见表2。
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讨论
3.1凶险性前置胎盘合并胎盘植入的风险以及常用治疗手段凶险性前置胎盘植入部位通常位于既往剖宫产切口瘢痕处，该部位子宫肌层收缩力差，易导致严重的术中及术后出血，有证据表明胎盘植入已经取代子宫收缩乏力成为急诊子宫切除的首要原因。因此，治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入的关键就是如何有效地控制剖宫产术中大出血，最大限度保护孕妇生命，减少子宫切除数。临床上控制剖宫产术中出血的主要方法有双侧髂内动脉或子宫动脉结扎，宫腔球囊压迫以及宫腔纱布填塞等。子宫动脉来自于髂内动脉前干支的分支，理论上对双侧子宫动脉或者髂内动脉结扎或者栓塞，均能有效阻断子宫血流，降低剖宫产术中大出血风险，但是由于盆腔血管网丰富，存在广泛的动脉间交通支，暂时性阻断子宫动脉或者髂内动脉后，子宫可由闭孔动脉、直肠动脉、卵巢动脉等代偿供血，以上治疗方案不一定有效果。若是剖宫产术前即栓塞双侧子宫动脉或者髂内动脉，胎儿暴露于X射线时间过长，对胎儿的远期预后尚有不确定性影响。而剖宫产术后再行介入性动脉栓塞治疗，也有可能因为患者凝血功能异常而导致止血失败。宫腔球囊压迫和填塞纱布的原理是通过对宫腔内出血面的直接压迫而止血，该方法不会损伤膀胱、输尿管，不足之处是若宫腔球囊压力不足，不能完全阻断胎盘植入部位的出血灶，若压力过大，则可造成子宫肌层薄弱部位破裂或者造成剖宫产切口愈合不良。
3.2腹主动脉球囊预置术的优势腹主动脉在横膈主动脉裂孔处延续于胸主动脉，成人起始部直径约2cm，往下逐渐变细，一般在L4椎体下缘水平终止，分叉为双侧髂总动脉，肾动脉开口以下的腹主动脉直径约（15.08±1.99）mm。在肾动脉开口以下放置球囊暂时性阻断腹主动脉后，可有效控制盆腔的侧支循环对子宫的供血，减少术中出血量，为产科医生手术提供更清晰的视野，有利于后续的剥离胎盘、缝合子宫等手术操作。有研究表明凶险性前置胎盘并胎盘植入患者放置腹主动脉球囊后剖宫产可将出血量减少至原来的1/10~1/5。与放置双侧髂内动脉球囊或者双侧子宫动脉球囊相比，由于只需要放置一根导管，而且不用超选择性插管，该手术操作更简单、手术时间更短，更有利于降低胎儿辐射风险。另外，放置腹主动脉暂时性阻断盆腔血供，避免了采用动脉栓塞治疗引起的发热、腹痛、误栓塞以及组织器官缺血坏死等风险。
3.3手术并发症及预防措施该手术相关的并发症包括血管损伤、肾功能损伤、组织器官缺血坏死、胎儿辐射风险等。本组病例使用的是非顺应性球囊，球囊过大可能会导致血管损伤，球囊过小则达不到完全阻断腹主动脉血流的效果。目前普遍的做法是先用猪尾导管插至腹主动脉造影，测量肾动脉开口以下腹主动脉的直径，从而选择相应规格的球囊。也有学者提出用顺应性球囊（充盈后直径18~32mm）阻断腹主动脉，利用球囊壁较软的特点，避免血管损伤。本组病例在术前行盆腔MRI检查，除了明确诊断前置胎盘及评估胎盘植入程度之外，还可精确测量腹主动脉直径，选择合适的球囊。球囊放置的最佳位置应该在低位肾动脉开口以下的腹主动脉内，位置过高会堵塞肾动脉，造成肾功能损伤；位置过低，球囊进入髂动脉后，不能阻断对侧髂动脉对盆腔的供血，甚至可能造成髂动脉的损伤。组织器官缺血坏死、组织再灌注损伤以及下肢静脉血栓形成的风险均与血流阻断的时间长短相关，一般认为血流暂时性阻断半小时以内是安全的，研究组术中间歇性充盈排空球囊（每充盈10min，排空1min），尚未发现与血流阻断相关的并发症。国际辐射防护委员会认为，胎儿暴露于的X射线剂量小于mGy时，不会造成任何发育功能障碍。研究组在术前MRI检查，已经标记好肾动脉开口与脊柱的投影位置关系，透视下根据术前标记的位置直接将球囊导管的标记点放置于肾动脉开口下方，患者介入术中透视时间1min左右，对胎儿的辐射剂量更小，而且由于胎儿已处于妊娠晚期，对射线敏感度大为降低，因此不会导致损伤，尽管如此，射线对胎儿的远期影响仍然不能确定。
总之，本组结果显示凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术前放置腹主动脉球囊，可有效降低术中出血量及输血量。研究组与对照组在子宫切除率方面无明显差异，但是在切除子宫的患者中，研究组的出血量及输血量均小于对照组，说明放置腹主动脉球囊后，即使不能降低子宫切除率，但是对于无法避免切除子宫的患者，也可降低剖宫产术中出血及输血量，降低输血相关并发症及风险。另外，通过术前MRI检查精确测量腹主动脉直径，低位肾动脉开口与腹主动脉分叉的距离以及它们与脊柱的投影位置关系，可提前制定合适的方案，降低术中X线透视以及造影检查对胎儿带来的辐射风险。由于介入手术室和产科手术室各自独立，患者转运等待过程中存在导管脱落和移位风险，这点需要进一步改进。Fandino等提出杂交手术室概念，值得我们借鉴，可将产科以及介入手术合并在一起，减少患者转运及等待时间，避免患者转运造成导管移位和脱落风险，对凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者的综合治疗提供的更大方便。（参考文献略）
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