术后患者在普通病房内心脏和呼吸系统并发症很常见，且难以预料。心肌损伤是患者术后30d内死亡的主要原因，且主要发生在术后2d。术后低血压或高血压与心肌损伤、急性肾损伤等密切相关。通常，术中血压连续测量或每间隔1至5min测量一次，以便及时发现异常血压并处理。相较之下，普通病房内的患者生命体征监测通常间隔4至6h测量。间隔时间长无法及时发现血流动力学波动，可能导致处理延迟。
最近一些研究中，一种新型便捷生命体征监测仪ViSiMobile，被用以评估普通病房患者血流动力学波动。来自美国克利夫兰诊所的研究团队通过一项前瞻性双盲观察临床试验，对比该生命体征监测仪和传统生命体征监测以评估普通病房患者低血压和高血压的发生率和严重程度。研究结果刊发于年4月Anesthesiology杂志。
背景
术中和术后低血压与心肌和肾脏损伤以及30d死亡率密切相关。术中患者经常测量血压，但外科病房内患者血压通常每4至6h测量一次。在此期间可能发生未发现的高血压或低血压。本研究评估成人腹部手术后低血压和高血压的发生率和严重程度，以及传统生命体征监测遗漏血压波动的比例。
方法
选取年2月至年12月在克利夫兰诊所实施腹部手术的成年患者。入选患者要求18岁以上，全身麻醉持续至少2h且参加以下两项临床试验之一。其中一项为随机安慰剂对照双盲试验，评估静脉注射对乙酰氨基酚对腹部手术成年患者的影响。另一随机试验比较布比卡因实施双侧腹筋膜平面神经阻滞与持续硬膜外镇痛在成年患者腹部手术后镇痛效果。
受试者从入院到术后48h或出院，接受连续生命体征监测。连续监测仪为ViSiMobile系统（SoteraWireless，Inc.，USA）。该系统可连续监测心电图、脉搏血氧波形以及通过标准袖带间歇测量无创血压。通过“pulsearrivaltime”技术进行连续血压监测，该监测仪借助间歇无创血压校准连续血压。护士每4h测量一次生命体征。排除以下情况：患者持续监测时间少于12小时；监测护士测量间隙超过4h；总体未记录持续时间超过监测总时间30％。
研究人员通过确定血压绝对阈值以定义低血压和高血压。低血压MAP阈值低于50-80mmHg，低血压定义为MAP至少小于65mmHg且持续至少15min，MAP至少小于70mmHg且持续至少30min。高血压MAP阈值大于-mmHg，高血压定义为至少MAP超过或mmHg且持续至少30min。
研究人员计算了低于/大于MAP阈值范围的持续时间低/高血压事件发生率，排除间隔小于5min的低/高血压事件。通过护理记录和连续监测数据以计算测量次数和低/高血压发生率，并计算护士遗漏低/高血压事件的比例。
结果
共例患者完成本研究。研究人员随机选择了16例患者的MAP时间曲线。结果显示，MAP值在75-50mmHg的低血压事件和MAP超过mmHg的高血压事件比较常见，患者血压随时间变化很大（图1）。
图例患者在研究期间的MAP曲线示意图
MAP时间曲线显示，长时间的低血压很常见。20％患者每小时MAP值小于70mmHg且持续至少5min，13％患者每小时MAP值小于70mmHg且持续至少10min。12％患者每小时MAP小于65mmHg且持续至少5min（图2）。
图2每小时监测各种低血压阈值持续时间的患者比例
24％患者至少有一次低血压（MAP小于70mmHg）且持续30min或更长时间，而16％患者至少一次低血压且持续60min或更长时间。14％患者发现严重低血压，即MAP小于65mmHg且持续至少30min（图3）。
图3不同MAP阈值下低血压持续时间的患者比例
通过连续生命体征监测发现，例患者中的57例（18％）患者MAP小于65mmHg且至少继续15min。57例患者中，有27例患者（47％）被传统生命体征监测遗漏（表1）。有例患者没有任何护士记录其MAP值小于65mmHg，而连续生命体征监测发现其中27例患者（11％）MAP小于65mmHg且持续至少15min，以及17例患者（7％）发生过一次MAP小于65mmHg且持续至少30min。但是，通过传统生命体征监测，发现34例患者至少有一个MAP值小于65mmHg，而连续生命体征监测却没有发现。
通过连续生命体征监测发现，例患者中有75例（24％）MAP低于70mmHg且持续至少30min，其中21％（75例中有16例）患者被传统生命体征监测遗漏。有例患者没有护士记录其MAP值小于70mmHg，而连续生命体征监测发现其中16例（9％）患者MAP小于70mmHg且持续至少30min，以及11例（6％）患者MAP小于70mmHg且持续至少60min。
表1低血压患者连续生命体征监测和传统生命体征监测对比
MAP曲线显示，长时间的高血压也很常见。20％患者MAP值超过mmHg且每小时持续至少15min，10％患者MAP值超过mmHg且持续至少30min。同样，大约6％患者MAP超过mmHg且持续至少5min（图4）。
图4每小时监测各种高血压阈值持续时间的患者比例
42％患者一次高血压（MAP超过mmHg）且持续至少30min或更长时间，而20％患者有一次超过此阈值且持续2小时或更长时间。大约4％患者MAP大于mmHg且持续至少1小时（图5）。
图5不同MAP阈值上高血压持续时间的患者比例
根据护理记录单，例患者中有44例（14％）的MAP大于mmHg，而连续生命体征监测发现例（42％）MAP超过mmHg。这例患者中，96例患者（73％）未被传统生命体征监测发现。有例患者没有护士记录其MAP大于mmHg，而连续生命体征监测发现其中96例（36％）患者MAP超过mmHg且持续至少30min，60例患者（22％）持续至少60min，以及33例患者（12％）持续至少min。但是，传统生命体征监测发现有8例患者至少有一个MAP值超过mmHg，而连续生命体征监测未发现。
通过连续生命体征监测发现，例患者中的23例患者（7％）MAP超过mmHg且持续至少30min。通过传统生命体征监测发现，例患者中仅有2例患者（0.64％）MAP超过mmHg，所以传统生命体征监测遗漏了96％。有例患者没有护士记录其MAP超过mmHg，连续生命体征监测发现其中22例患者（7％）MAP超过mmHg且持续至少30min，13例患者（4％）持续至少60min，以及5例患者（2％）持续至少min。
结论
术后普通病房患者容易发生严重血压波动且不易发现，而传统生命体征监测常会遗漏一些严重低血压或者高血压。
麻海新知的述评
术后低血压与心肌损伤/梗死、肾损伤、卒中发生率和死亡率有关。低血压是术后心血管事件主要风险因素。最近研究表明，在术中和术后几小时中严格控制患者收缩压波动10％以内，可以显著降低术后器官功能障碍的风险。
这项研究发现，通常术后病房患者发生血压波动比较严重且不易被传统生命体征监测发生，因为病房护理记录大多数间隔时间较长。而术后低血压或者高血压往往发生在常规护理记录空窗期。
研究人员通过各种绝对阈值以定义术后低血压和高血压，这有待商榷。因为患者基础血压不同，个体化差异可能会影响实验结果。尽管有研究表明，血压基线波动值和绝对阈值降低的预测风险能力无差异，但采用术前血压基线波动值可能更合理。为避免短暂人为影响，低血压持续至少15min或高血压持续至少30min才能成为一个事件。低/高血压持续时间不同是否会影响试验结果，研究人员并没有给予相应解释，这可能也是值得研究的。
术后高血压高到何种程度会对机体有害尚无严格定义，主要基于相对较大的心脏或大血管手术的研究，且通常局限于术后几小时内的观察。一些研究定义需要立即干预的术后严重高血压为SBPmmHg或DBPmmHg，这种术后高血压与心肌缺血、心肌梗死、心律失常、充血性心衰伴肺水肿、休克和出血相关。在心脏手术术后患者中，当MAP超过mmHg时，通常需要抗高血压治疗。该研究选择和作为高血压和严重高血压的MAP阈值，且为避免短时间的伪像，需要事件发生时间至少为30min。这些阈值和时长理论上可以真实反映临床有意义的高血压事件。
低血压是内外科病房中最常见的启动生命体征评估的触发事件。血压和血氧饱和度是评估患者生命体征的常见指标，而低血压和低氧血症是患者从普通病房转移到重症监护病房的最常见原因。因此，连续生命体征监测可以提高病房患者的安全性，并有助于改善患者预后。
ViSiMobile设备经过美国FDA批准，可用于连续监测病房患者生命体征，但目前尚不能将该监测仪作为“金标准”。护理记录发现的血压波动事件并没有被连续监测仪发现，并不能因此就认为这些事件中的血压波动是假象。这有可能是误读监测仪或校准血压不准确等。
总之，接受全身麻醉行腹部外科手术的患者在普通病房通过持续血压监测，结果发现低血压和高血压事件较为普遍、持久和严重，这些事件中的多数不能被传统的间歇性（每隔离4h）生命体征的评估方案所发现。虽然减轻血流动力学的波动似乎可改善患者治疗结局，但仍需大型随机研究来明确可以减轻危险至何种程度。
（编译林省委；述评卞金俊）
原始文献：TuranA,ChangC,CohenB,etal.Incidence,Severity,andDetectionofBloodPressurePerturbationsafterAbdominalSurgery:AProspectiveBlindedObservationalStudy.Anesthesiology.;(4):-.doi:10./ALN..
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