“如果将来万一出险了，到底能不能顺利理赔？”这应该是每个买了保险的小伙伴都有所顾虑的问题吧。
今天来说这样一个案例，理赔经过可谓是一波三折，起先是拒赔，然后又顺利获得理赔。
但实际上，她买保险不过才8个月，保费元，赔付67万！
一、案例回顾：投保8个月后出险年9月，韩女士在专业保险顾问的建议下，给自己买了了一份保额50万，年交保费元的重疾险。谁都想不到的是，仅8个月之后，这份保险就派上了用场。年5月，医院体检，被告知检查结果有异常，确认是腹主动脉瘤，需要进行开腹主动脉置换手术。得知检查结果的韩女士一下子就懵了：“我明明还很年轻啊，怎么就跟“瘤”沾上关系了呢？”回家后，她想起了去年买的那份重疾险，于是联系了保险顾问，准备咨询理赔的事。保险顾问先是帮她分析了病情，确定可以赔，接着指导她报案。韩女士在8月初时，正式向保险公司报案申请理赔，但接下来的事情却让人大跌眼镜。二、保险公司认为未如实告知，拒赔保司在对韩女士的调查过程中，发现她的病历中记录着“胸廓畸形”、“20余年前有过脊柱侧弯矫正术”。而她在投保时就这一点并未如实告知，所以保司以此为由拒赔了。韩女士觉得自己很委屈：“那是小时候得过的病，已经多少年前的事儿了，而且早已治好，以为没有什么影响，所以投保时就没就说。保险顾问赶紧跟保险公司联系，想了解到更详细的情况。保司表示，健康告知第4条，明确提到了“是否有五官、脊柱、胸廓、四肢、手足畸形、缺损或残疾”，但韩女士在投保时都填了“否”，属于不如实告知，拒赔合情合理。对于这样的说法，对保险不太了解的人可能会被吓着，但站在专业的角度来看，其实不太严谨。于是双方的“拉锯战”拉开了帷幕。三、用专业反驳，最终顺利理赔保险顾问及韩女士一方反驳的理由主要有3个：1.韩女士的胸廓畸形早已矫正治愈，对投保并没有影响，所以，这一点如今更不应该作为拒赔的理由。
2.保司提到的那条健康告知本身就存在异议，是以前有还是现在有？并未说清。3.脊柱侧弯和腹主动脉瘤二者之间并无关系，现在的出险跟既往症无关。经过一番争取后，事情似乎有了转机，保险公司开始了第二次的理赔审核，但要求韩女士提供脊柱侧弯的病例。这又让韩女士犯了难：“20多年前的病，这会让我上哪去找病例呢？”保险顾问又赶紧给她支招，既然出险疾病跟既往症无关，那完全有理由拒绝提供病例。就这样，韩女士开始焦急等待保险公司的回复。还记得她说，当时每天都要查看好几次理赔状态，每一次都盼着动态能从“理赔正在进行中”变成“理赔完成”。说实话，她焦虑，协助她理赔的保险顾问同样着急，顾客投保时希望顾客买的保单永不出险，但万一真遇事出险了，保险顾问也希望帮助每一个家庭，都顺利拿到这笔“救命钱”。在8月下旬，韩女士发来的消息，她说保司已同意不提供其他信息了，并且会尽快通知理赔款的到账时间。8月底，韩女士收到了保险公司的理赔转账，共计67.5万元。
这回韩女士和保险顾问心里的大石头总算可以放下了，虽然过程有些许曲折，但还在结果是好的，努力并没有白费，有了这笔钱，韩女士接下来也能安心接受治疗了。
四、本案例中关于保险理赔的3个关键点1.既往症，到底能不能赔？
乖小保时不时就会强调健康告知的重要性，因为在身体有异样下投保而不如实告知的话，将来理赔是很容易有纠纷的。
不过通过今天的这则案例，不知道小伙伴们有没有发现一个关键点，那就是实际能不能赔，也要看出险的疾病跟既往症有没有关系。
如果既往症与保险事故无关，那保险公司是不能以此拒赔的。
2.重症和轻症，有时只是一字之差在跟韩女士的沟通过程中，她有一个举动令人印象深刻，当时她被确证腹主动脉瘤后，自己也回去翻看了保险合同，想看看到底能赔多少。所以她一开口就和保险顾问说，她这病情只能算轻症，赔的并不多。保险顾问一听就不对劲，这已经进行的开腹手术了，绝对是算重症！而且韩女士买的那款重疾险产品有约定，前15年首次确诊重疾，可以额外赔付35%保额，也就是说韩女士买了50万，那她最后是可以拿到67.5万的。对于这一块，不太懂保险的人看条款确实容易出纰漏，因为里面的描述太细致了：主动脉手术轻症状态的疾病描述：重症状态的相关描述：仅仅相差了“开腹”2个字，但对疾病的判断结果，却是大不一样了。3.保险理赔并不难保险理赔说到底，只是一种依照合同进行的履约行为，只要符合条款中的赔付条件，那是一定可以拿到赔偿款的。韩女士从报案到实际拿到理赔款，前后1个月左右的时间，看起来似乎是有点长，但这1个月里经历了2次理赔审核，而且保司还有一段时间是在等待韩女士提供脊柱侧弯的病例。如果没有这一茬儿，理赔时间应该可以快很多。还是那句老生常谈的话，没有哪家保险公司是靠“拒赔”来挣钱的。大部分的拒赔案例，都是保险公司和消费者之间因为认知不对等、信息不对称而产生的。是误会，那就一定有办法解决的。如果理赔出现了问题，可以选择仲裁、协商、诉讼或者向保监会投诉，还可以向身边专业的保险顾问寻求帮助！预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇