心肺复苏中使用床旁超声诊断心脏骤停病因的

翻译/编辑：刁孟元

前言

确定心肺复苏过程中心脏骤停的可逆原因是恢复自主循环和减轻缺血损伤的重要组成部分。床旁超声(POCUS)是经过训练的临床医生在床旁执行超声操作。POCUS通常用作诊断筛查工具在紧急救治的条件下，如创伤和未区分的休克。正越来越多地用于心脏骤停患者心肺复苏期间评估是否存在可逆的原因。如果是的话，可以给予一个特定的治疗从而实现自主循环恢复(ROSC)和随后存活。在心脏骤停期间，至少有七种建议的结构化POCUS评估。这些评估很大程度上与超声直接评估心包填塞、大面积肺栓塞、张力性气胸、主动脉夹层、主动脉瘤破裂和/或低血容量的证据重叠。POCUS的这种诊断应用不同于POCUS的预后应用，心脏运动的评估预测实现ROSC的可能性和做出终止复苏的临床决定。然而，在心脏骤停期间，POCUS可能会干扰或延迟治疗，在心脏骤停设置中可能出现的误解尚未得到充分认识，在这种情况下，POCUS诊断病因的准确性尚不清楚。

结果

研究选择

检索确定了8,个唯一的标题和摘要，其中8,篇在初步审查后被排除(Kappa=0.63)(图1)。在审查篇全文文章的合格性后，12篇稿件被选择最终纳入(Kappa=1.0)。调查还发现了5篇发表的关于骤停过程中的系统评论。四篇综述讨论了POCUS预测短期临床结果的预后价值(例如，心脏运动预测ROSC)。一项年的系统综述描述了骤停期间POCUS提示的病因流行情况，但没有根据参考标准评估诊断的准确性。

研究总结

年至年12项观察性研究纳入了名受试者，并于年至年发表。6项研究在急诊科进行，1项为住院患者，4项为手术患者，1项为混合患者。6项研究专门评估了经食管超声心动图(TEE)，4项研究评估了经胸超声心动图(TTE)，1项研究包括TEE和TTE的混合，一项研究没有指定声窗。有6项研究来自亚洲，5项来自北美，1项来自欧洲。不同研究间超声技师培训和证书存在很大的差异(表1)。

主要结果

一项有选择偏倚、确定偏倚和验证偏倚风险的48名受试者的观察性研究报告了31名受试者子集的完整列联表数据，以估计TEE识别急性心肌梗死的敏感性和特异性[敏感性86%(95%CI%),特异性94%(95%CI%)]、心包填塞[敏感性%(95%CI29%),特异性%(95%CI88%9]和肺栓塞[敏感性%(95%CI16%),特异性97%(95%CI%)](表3)。急性心肌梗塞是由有无有效心输出量的自发性收缩时心肌区域收缩力的差异引起的。心包积液伴至少一个心室受压提示心包填塞。肺栓塞是由于右心扩张，左心充盈不良。31名具有完整列联表资料的受试者通过尸检(n=23)、临床观察(n=4)、手术结果(n=2)和冠状动脉造影(n=2)等综合资料证实了其诊断。

其他11项观察性研究包含的数据仅足以估计阳性预测值(PPV)，因为它们报告了特定POCUS发现的比例，然后描述了后续的成像、流程成功或流程后的临床结果，表明证实了POCUS的发现。表3报告了各种POCUS发现的PPV，提示存在心肌梗死、心包填塞、心包积液、肺栓塞、主动脉夹层和低血容量。这些数据仅限于每项研究登记的总人数中的小亚组受试者。

额外的发现

没有纳入研究报告诊断结果的评级间可靠性，也没有足够的数据进行预定义的亚组分析。心脏骤停时POCUS评估的时间可能会影响其诊断测试的准确性，因为心脏骤停和复苏的生理紊乱会累积。三项研究报告了时间发生时和POCUS评估之间的平均时间间隔，范围为5-17分钟。一项研究报告了POCUS评估和ROSC之间的平均时间间隔(22.5分钟)或复苏终止(24分钟)。

讨论

这项诊断准确性系统回顾成人POCUS结果，以提示心脏骤停的病因，高度的临床异质性和严重的偏倚风险排除了荟萃分析。证据的确定性很低，个别研究很难解释。

当诊断测试的准确性受到受试者病例组合和/或目标条件的流行程度的影响时，就会出现频谱偏倚。在心脏骤停和CPR的背景下，这些反过来又受到基础患者群体、临床环境、对POCUS的机构支持、培训、技能和临床医师的可用性的影响。当只有测试阳性的受试者接受参考标准时，就会出现验证偏倚。如果只有ROSC或存活到住院的受试者继续接受参考标准，短期临床结果也会有其自身版本的验证偏倚。除了一个纳入的研究外，这些类型的验证偏差在所有研究中都存在，将列联表估计限制为阳性预测值。当受试者使用不同的参考标准时，也会出现验证偏倚。在纳入的研究中，有一半出现了这种情况。最后，参考标准不应该包含有问题的诊断，因为这样会人为地夸大诊断的性能，并与测试者之间的可靠性相混淆。在被排除的项研究中，有9项缺乏外部参考标准，其中包含除了POCUS发现之外的一些元素。在心脏骤停期间确认POCUS建议诊断的理想外部参考标准不涉及原始的超声图像，在CPR过程中容易获得，且不受外部因素的干扰。这种理想的参考标准是难以捉摸的，并且因目标条件而异。在心肺复苏术中考虑的明显的候选者包括便携式胸片和TEE。另外，心肺复苏术后的候选者包括计算机断层成像和尸检。考虑到心脏骤停的复杂逻辑性和时间敏感性，可能需要一个复合参考标准，但必须事先仔细考虑，并考虑有和没有ROSC的受试者，以避免部分验证偏差。

POCUS的发现可能被误解为心脏骤停的原因，而不是偶然发现，这强调了对诊断准确性进行正式评估的必要性。例如，单侧无肺滑动可能表明是单纯气胸或主支气管插管，而不是张力性气胸。同样，可见的腹膜液也可以是腹水，而不是急性出血。心包积液可以不伴有心包填塞生理学，右心扩张可能在心肺复苏过程中积累，而没有出现大面积肺栓塞。对POCUS提出的错误诊断进行治疗可能会导致医源性损伤或延误对真正病因的识别。

POCUS通常被用作其他急性救治条件下的床边诊断。作为先进创伤生命支持算法的基本组成部分，E-FAST检查具有高特异性，可指示胸腹钝性损伤后是否存在气胸、心包积液和腹膜游离液。年Cochrane综述估计了34项研究中名受试者的任何胸腹损伤的综合诊断测试准确性[敏感性0.74(95%CI0.65至0.81)，特异性0.96(95%CI0.94~0.98)].

在各亚组间的敏感性和特异性有很大的异质性(成人vs.儿童;胸腹损伤)，但特异性仍高于敏感性。不同研究的参考标准确实有所不同，但仅限于明确的成像(计算机断层扫描、磁共振成像)、外科检查结果(胸腔镜、开胸手术、腹腔镜、剖腹手术)和尸检。

同样，POCUS被用作一种筛查工具，以确定未分类休克的原因。年的一项系统综述估计了4项研究中名受试者报告的心脏、下腔静脉、腹膜、主动脉和肺复合超声评估的休克类型(低容量、心源性、梗阻性、分布性)的综合诊断测试准确性。对于每种类型的休克，合并特异性比合并敏感性有更高的点估计，作者注意到纳入的研究中有类似的选择偏倚和确定偏倚主题。但是，指标检验(基于POCUS的休克类型解释和分类)和参考标准(病历审查)的定义不明确，缺乏对盲法和终审过程的描述。

选择偏倚、确定偏倚以及缺乏一个令人满意且统一应用的参考标准是POCUS在紧急、时间敏感条件下诊断准确性评估中出现的共同主题。我们建议计划进行心脏骤停POCUS诊断准确性研究的研究者，在连续的前瞻性样本中选择一个单一的简单目标条件，明确定义检测指标、超声医师的资质、检测间隔、客观统一的参考标准以及适当的盲法。虽然概念上很简单，但在心脏骤停的情况下，这种类型的研究设计是具有挑战性的。一旦完成，可以考虑更复杂的目标条件和参考标准进行评价。

在这个系统的回顾中，我们发现了POCUS诊断效用的间接证据。一些排除了错误比较器的研究报告称，在心脏骤停期间的POCUS发现改变了管理或影响了救治，这表明POCUS产生了一些诊断或预后信息。然而，这些干预措施是否改善了临床结果尚不清楚，这些研究也没有报告任何数据来估计诊断检测的准确性。一项被排除在会议摘要之外的研究报告了完整的列联表数据，并根据统一的尸检参考标准评估了在例已死亡、成年、非创伤性院外心脏骤停并试图复苏的患者样本中POCUS的诊断准确性。POCUS鉴别心脏填塞、腹或胸主动脉瘤和肺栓塞的特异性高于敏感性。

在操作上，POCUS可以作为一种筛查工具，用于调查所有心脏骤停对象的一组特定的可逆原因，或者以一种更有针对性的方式来确认疑似原因。综上所述，从心脏骤停、未分类休克和创伤中获得的直接和间接证据表明，在评估急性损伤和危重疾病时，POCUS倾向于更具体而非敏感，尽管在心脏骤停的设置中确定性很低。在得到更高确定性证据的支持之前，POCUS不应成为确定诊断心脏骤停原因的唯一标准。相反，它应该被认为是一种诊断辅助物，可以告知具有内在局限性的心脏骤停的特定潜在原因的可能性。

如果没有明确的治疗策略，经胸POCUS可能会显著打断胸外按压，并可能延迟或阻碍其他治疗。缓解这种不良影响的一种策略是在脉搏/节律检查期间记录简短的超声视频片段，然后在恢复胸外按压后查看/解读。另一种选择是，超声仪可以在胸部按压时预定位近似的声窗，并在心肺复苏暂停时进行微调。超声医师可以在随后的脉搏/节律检查中对具体发现进行连续评估，而不是延长单个脉搏/节律检查的持续时间以进行全面评估尽管。TEE可能会减少这种担忧，但是它需要专门的设备和操作培训，并将医源性损伤的风险降到最低。

结论

POCUS鉴别心脏骤停可逆性原因的诊断准确性尚不确定。未来的研究评估POCUS在心脏骤停中的诊断准确性，应主动解决已确定的方法学局限性。