MohsinUzzaman，RicardoBoix,VinayakBapat
摘要
〓〓本章讨论主动脉瓣各种微创入路的发展史、手术技巧、适用条件、优缺点以及相关文献。
〓〓关键词：微创，主动脉，瓣膜，入路
〓〓利益相关：Bapat教授是EdwardsLifesciences、BostonScientificandSorin公司的顾问，并且接受EdwardsLifesciences的研究经费赞助。其他作者没有利益相关。
简介
〓〓退行性主动脉瓣狭窄（AS）是老年人群中最常见的获得性瓣膜疾病。主动脉瓣膜手术始于年在降主动脉中植入Hufnagel瓣膜，现在AVR是最常见的心脏瓣膜介入性手术[1]。已证实该手术方式具有可靠性、可重复性，且能够缓解症状并有效改善患者的预后。目前，全胸骨切开的AVR被认为是严重AS和主动脉瓣反流（AR）患者手术治疗的金标准[2]。
〓〓随着人口的增长，需要进行主动脉瓣状况评估和干预的患者数量也随之增加[3，4]。目前的趋势是，患者群体更加高龄，并且伴有多种并发症。随着麻醉技术、手术技术、术后护理和心肌保护技术的进步，外科医生可以更加安全地治疗高龄和（或）各类并发症的患者，并能够有效地控制术后并发症的发生，降低死亡率。来自胸外科医师协会（STS）数据库的数据显示，单纯AVR手术患者的在院死亡率从年的3.4％下降到年的2.6％[5]。然而，对于超过80岁的高龄患者或那些被认为具有极高风险的患者，许多外科医生仍然不建议行AVR手术[6]，这些患者只能继续接受保守治疗或接受球囊主动脉瓣成形术[6]。不幸的是，这些保守疗法只能为患者带来微弱的或短期的症状改善，最终导致主动脉瓣再狭窄或猝死。
〓〓因此，这促使心脏外科医生不仅要维持传统瓣膜置换手术的疗效，还需要去寻找一种创伤较小的手术方法。在过去的20年中，微创主动脉瓣置换术（MIAVR）已经得到了发展，与传统手术相比，该手术有望成为一种切口较小、疼痛较轻、出血较少、呼吸功能改善、手术创伤较小、能够术后早期恢复的手术技术。与心脏介入专家联合的混合和分期手术也是一种在当下和未来都颇具吸引力的手术方式。随着时间的推移，MIAVR不断发展，最终以经皮主动脉瓣置换术的出现作为终点[7]。近年来，也有人在尝试使用MIAVR进行二次手术，尤其适用于合并冠脉搭桥的患者[8]。
微创主动脉瓣手术的历史
〓〓STS数据库将微创心脏手术定义为“任何未采用全胸骨切开术和体外循环（CPB）支持的手术”[9，10]。唯一精确符合该定义描述的主动脉瓣手术是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。在这种情况下，TAVR为高危患者提供了一种替代治疗方案，并且已经证明了其在无法接受手术的患者中疗效优于药物治疗，同时在高危患者中并不逊于外科手术治疗[11]。
〓〓年，美国心脏协会的一项科学声明将微创心脏手术定义为“不包括传统全胸骨切开术的胸壁小切口术”，但CPB仍可以使用[12]。首篇经右侧开胸术行AVR的文章于年发表[13]。年首次完成了经胸骨旁入路MIAVR[14]。经上半胸骨切开（UHS）的MIAVR最初在年由Cosgrove等在克利夫兰诊所尝试[15]，不久后波医院的Cohn等也完成了该手术[16]。
MIAVR要点
〓〓MIAVR的重要手术操作原则：
〓〓1.安全且可靠的CPB。
〓〓2.应用稳定的主动脉阻断夹。
〓〓3.充分暴露主动脉瓣，用标准的外科技术进行成功置换。
〓〓4.达到与传统AVR相同的心肌保护效果。
〓〓5.充分的通气和预防心脏扩张。
〓〓6.如果担心患者的安全，能够随时转换为标准胸骨切开术。
〓〓微创主动脉瓣手术的可重复性和安全性取决于以下因素：
〓〓1.经验丰富的团队——心脏外科医生，麻醉医生和体外循环医生。
〓〓2.仔细选择病例，包括使用计算机断层扫描（CT）来选择合适的手术入路。
〓〓3.术中经食管超声心动图支持。
〓〓4.手术装备完善，包括牵开器和加长手术器械。
〓〓5.必要时有能力经外周插管行CPB：
〓〓〓■从颈静脉经冠状静脉窦导管灌注心脏停搏液；
〓〓〓■经静脉放置起搏导线；
〓〓〓■经外周肺动脉排气。
微创手术入路类型
〓〓从发展历程上看，不同的手术入路可以分为部分胸骨切开术和非胸骨切开术两大类。目前MIAVR最常用的是“J”形胸骨切开术，“V”形和“T”形通常用于上半胸骨切开术，右前胸切口（ART）也较为常用（图5.1）。其他方法包括胸骨旁切口（切断第2、第3和第4肋软骨，胸廓内动脉结扎）、“倒Z”形胸骨切开术、下半胸骨切开术。需要结扎双侧胸廓内动脉的横向胸骨切开术则应用最少。
〓〓1.UHS的主要变化包括：
〓〓■“J”形胸骨切开术，其上胸骨切口延伸到一侧的第3或第4肋间（图5.2）。
〓〓■“V”形或“倒T”形胸骨切开术，延伸至双侧肋间隙（通常为第2或第3肋间）。该切口能够充分暴露插管的升主动脉部分，但可能需要外周静脉插管。尽管能够获得更大的术野，但是这样做的代价是术后胸骨稳定性降低的可能性更大，特别是当转换为全胸骨切开术时。
〓〓UHS入路的优点是简单直观，提供有限但外科医生熟悉的术野。此外，在操作困难或术野暴露不佳的情况下，可以快速转换为全胸骨切开术。不同类型的瓣膜包括标准机械瓣和生物瓣都可以使用。无支架瓣和无缝线瓣也可以使用这种入路。同期行其他手术，如需要行升主动脉置换或主动脉根部置换，这种入路也可以完成。
〓〓然而，它并不适合极度肥胖、骨骼畸形或胸壁异常如漏斗胸的患者，尤其是在外科医生学习曲线期间。
〓〓2.ART通过右侧第2或第3肋间隙切口进行（图5.3）。ART的主要变化与插管策略有关：
〓〓■中央插管，主动脉插管和心房插管可以通过同一切口放置。切口必须稍长一些才能足够放下套管和主动脉钳。
〓〓■外周插管可以允许更小的切口。如果外围血管适合插管，这是一种更优的策略。
〓〓尽管创伤最小，但它术野有限，因此需要经验丰富的医师团队和恰当的患者选择。与以往观念相反，在手术的任何阶段ART都可能轻易转换为全胸骨切开术。通常只通过这种方法进行单独的AVR。
术前规划
〓〓患者选择对手术的成功结局起着重要作用，特别是在MIAVR中，对于在学习曲线中的外科医生更是如此。详细的评估和多学科参与可以获得更好的结局，并发现任何可能影响患者康复的潜在问题。微创手术后，可能影响预后并需要特别