对于发生腹主动脉瘤破裂（Ruptaredabdominalaortieaneurysm,RAAA）的患者，如何运用腔内球囊进行阻断，它的意义何在？来自温州医院血管外科的虞冠锋教授，在第8届中国血管外科并发症论坛暨第十四届浙江省血管外科年会上，通过临床病例分享，为与会专家详细解析临床上如何处理此类事件。
病史资料（男，60岁）
主诉：6小时前突发腰腹部剧烈疼痛，大汗淋漓。
急诊检查：血压/52mmHg，心率bpm，意识模糊，呼吸急促。
体格检查：腹部膨隆，左上腹压痛明显。
初步诊疗初步诊断：腹主动脉瘤破裂，出血性休克。
初步治疗：急诊室开通输液，给氧，CTA送检时腹痛突然加重，血压一度无法测量，10分钟后血压回升至90/40mmHg。
术前CTA：腹主动脉－两侧髂动脉动脉瘤伴血栓形成，左肾周及腹膜后巨大血肿形成；升主动脉增宽；腹腔、盆腔少量积液；两肾囊肿。
手术过程手术过程（一）：先将左肱动脉切开，使用导丝将CODA球囊送达腹腔干上方腹主动脉，充盈球囊阻断，血压回升至～80/70～50mmHg。
手术过程（二）：左股动脉游离，置入6F短鞘标记导管至肾动脉上方。同时经右股动脉穿刺，预埋2把Proglide缝线，置入6F短鞘。随后释放CODA球囊暂时开放血流。
手术过程（三）：经右侧股动脉，导管配合lunderquist导丝，向上引至降主动脉。经左股动脉，进行腹主动脉造影。血压下降，再阻断，使血压回升。
手术过程（四）：经右侧植入32×96mmCOOK主体支架（此时球囊释放），支架锚定于肾动脉下方，血压下降。再次充盈球囊阻断，使血压回升。
手术过程（五）：经左股动脉入路导丝，选入短腿困难。经CODA球囊导管置入泥鳅导丝，由上至下穿过支架主体及短腿，左股动脉切口引出。导丝牵张逆向引入单弯导管和超硬导丝至弓下，释放阻断球囊（最后一次），左侧依次植入12×mm，12×56mm覆膜支架腿支，远端锚定于左髂外动脉，血压稳定。右股动脉入路，置入12×90mm覆膜支架腿支，远端定位于髂外动脉。最终术后血压/68mmHg，术中输红细胞2U。
术后治疗术后出现腹胀、肌酐升高（ummol/L）、血红蛋白58g/L，血白蛋白20.1g/L。采用胃肠减压、利尿、分次输注RBC、输注白蛋白等措施。
术后12小时：拔除气管插管，腹胀逐渐缓解，肠鸣音恢复，尿量正常。
术后48小时：转普通病房。血红蛋白恢复正常，肌酐逐渐下降，术后11天出院。
随访结果术后2个月：肾功能正常。无腹痛、进食正常。下肢行走有臀部间跛，距离米，给予口服前列腺素－凯那，症状减轻。
讨 论
对于RAAA，传统开放手术创伤巨大，引发肠功能问题、血管问题等。目前，临床上采用EVAR治疗RAAA。尽管医疗技术的不断提高，RAAA手术30天死亡率仍在30％～50％。
EVAR手术与开放手术相比较，死亡率改善并不多，但在并发症、输血量、住院时间等方面存在优势。而且，术前允许较低血压（容量），以及主动脉腔内阻断技术的应用，可以为抢救争取时间、改善治疗效果。
RAAA的主要病理生理学问题在于：
1、破裂口持续出血，引发出血性休克，脏器衰竭，应当快速阻断出血；
2、腹主动脉及分支修复后，要确保完整性和通畅性，采用腔内修复动脉，预防再破裂、内漏和闭塞；
3、巨大血肿，引发腹腔高压综合征，造成腹腔脏器功能障碍，治疗上以提高血液渗透压为主，可以采用胶体输注、利尿、引流，必要时开腹清创减压。
总 结
主动脉球囊阻断在挽救RAAA患者生命、降低并发症中发挥关键作用。主动脉阻断球囊的入路和部位，应根据血管解剖条件而定。间歇性阻断可兼顾术中血压控制、方便手术操作、减少血管损伤。
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