经导管主动脉瓣置换术（TranscatheterAorticValveReplacement，TAVR）目前在欧美国家已成为治疗主动脉瓣狭窄的重要手段，是近年来介入心脏病学领域进展最为迅速的前沿技术之一。中国主动脉瓣狭窄患者的解剖学特点与西方患者存在明显差异。我国TAVR起步较晚，经验也相对有限。在刚刚结束的长城会上，医院陈茂教授就TAVR在中国的应用情况及将来的发展机遇等问题表达了观点。
TAVR之中国现状
自年10月3日葛均波院士成功完成国内首例TAVR术至今，中国大陆已完成近例手术。以下7种不同主动脉瓣膜产品投入使用：VenusA-Valve、MicroPortVitaFlowValve、TaurusOne、J-Valve、CoreValve、LotusValve和SAPIENXTValve。其中，国产的VenusA-Valve与J-Valve已通过CFDA认证，VenusA-Valve在中国的选用率达54%。据不完全统计，我国大约有30个中心已分别完成至少1例TAVR术，但只有4个中心拥有超过50例手术的经验。中国主动脉瓣狭窄患者具有两大解剖学特点：一是二叶式主动脉瓣患者与三叶式主动脉瓣患者均存在较严重钙化现象；二是中国TAVR患者中近40％其主动脉瓣呈二叶式畸形，远高于西方人群。严重瓣膜钙化、二叶式主动脉瓣畸形是手术操作过程中需面临的巨大挑战。
二叶式主动脉瓣患者之TAVR挑战
二叶式主动脉瓣（bicuspidaorticvalve，BAV）患者往往合并升主动脉扩张、主动脉瘤和主动脉壁病变等，行TAVR术后极易发生瓣周漏、瓣膜移位、主动脉夹层等并发症。如果解除患者主动脉瓣狭窄，改善其血流动力学，扩张的升主动脉可能缩小。从某种意义而言，改善血流动力学指标可能逆转患者扩张的升主动脉，使其获益。另外，二叶瓣患者的瓣叶呈冗长状或团状，且二叶瓣与三叶瓣的瓣环结构有很大差别，三叶瓣往往呈圆形，而二叶瓣的解剖特点为不对称，瓣环呈卵圆形或三角形，钙化分布也呈不对称状。瓣环与瓣口面积是“不匹配”（mismatch）的，一般瓣口的面积约等于三分之二瓣环面积。因此，解剖学不对称可能会导致很多问题：第一，支架置入后呈非圆形、不充分扩张，导致三瓣叶无法规律工作，从而形成瓣膜持久性受损；第二，瓣膜型号选择不合适。贴壁不良、移位会导致明显瓣周漏，而过度后扩容易导致瓣环破裂或形成瓣中瓣。
对于二叶式主动脉瓣患者如何选择合适的瓣膜尺寸行TAVR术，有以下策略：以瓣环为基础测量，基于虚拟主动脉瓣环大小，应用球囊进行预扩选择尺寸，选择略小1号或小2号尺寸，基于环上结构选择瓣膜型号等。
自膨胀式人工主动脉瓣膜
VenusA-Valve主动脉瓣膜由三片裙体、三个瓣叶缝制成一体。有效减少瓣周漏、增加瓣膜疲劳寿命、增加有效开口面积。VenusA-valve临床研究结果显示，全分析（FAS）人群术后12个月全因死亡或严重卒中主要复合终点发生率为7.1%，全因死亡率为6%。全因死亡率相对于国外CoreValveUS试验中TAVR组的14.2%和PARTNER2A研究中TAVR组的14.5%，结果令人满意。且第二代产品增加了径向支撑力，加强了稳定性和瓣环的推进力，使其能更稳定地释放。
MicroPortVitaFlow经皮主动脉瓣膜是一种具有自身特点的新型支架瓣膜。VitaFlow瓣膜采用低密度、大孔格设计，降低了冠脉阻塞的风险。同时采用内外裙设计，密封效果更佳，在减少组织损伤的同时，有效避免了严重瓣周漏的发生。对手术患者的随访发现，30天死亡率（1.8%）较其他国际试验更低，6个月的卒中发生率0.9%，急性肾损伤发生率0.9%，主要心血管并发症发生率为1.8%，起搏器植入率为17.3%。主动脉瓣平均瓣口面积在出院后逐步增大，显示出自膨胀瓣膜在临床治疗中的优越性。
总结
中国的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）虽然起步较晚，但近十几年来发展迅速，尤其在TAVR手术器械商业化之后。近几年为应对各种并发症及改善第一代瓣膜的不足，TAVR器械也在不断地进步及推陈出新，使其更好的适用于中国患者。比如第二代、第三代的可回收瓣膜，具有更强支撑力的瓣膜和预防瓣周漏的瓣膜。挑战与机遇是并存的，在医师学者共同努力下，将会使中国更多的主动脉瓣狭窄患者获益。
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