卵巢癌是一种复发率极高的妇科恶性肿瘤，其一线治疗方案多为手术+铂类为基础的化疗方案，临床上，大部分患者对这一治疗方案敏感，经治疗可完全缓解。但绝大多数患者初治治疗结疗后时隔几个月或者几年都将面临复发的风险，其中时隔6个月以上发生的复发称为铂敏感复发。但随着复发次数增多，复发间隔变短，耐药形成，治疗也会更加困难。PARP抑制剂维持治疗可以有效延缓复发，改善患者生存，并且已经成为铂敏感复发卵巢癌化疗后的标准治疗方案，但相比BRCAmt患者，不具有致病突变的BRCAwt患者受益相对较弱，仍待研究进一步挖掘其更多的可能性。
金平教授
金平教授，深圳市妇幼保健院，主任医师，博士生导师，美国哈佛医学院全球肿瘤高级生物治疗班培训结业。中华预防医学会生殖健康分会委员；中国妇幼保健协会微创专委会常委；广东省医师协会妇科内镜学会副主任委员；广东省健康管理学会妇科专委会副主任委员；广东省医学会妇幼保健分会常委；深圳市医学会中西医结合委员会肿瘤分会副主任委员；深圳市医师协会肿瘤医师分会常务理事；深圳市女医师协会副主任委员；深圳市肿瘤性疾病医疗质控中心委员等学术任职。
完成科研课题20余项，发表学术论文50余篇，主编或参编妇产科专著3部，申请专利1项。曾获山东省科学技术进步二等奖、中华医学科技三等奖。获深圳市“五一”劳动奖章、广东省“三八”红旗手称号。
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病例介绍
基本信息
▼-07-08患者陈某，49岁，G3P1A2，因“发现盆腔包块1天”入院。平素月经欠规律，8-10/20天，量中，无痛经。7年前体检B超检查发现子宫肌瘤，无特殊治疗。▼-07-07我院B超示：宫体右前壁可见大小约3.0*2.4cm、2.3*1.3cm的肿块，宫腔内可见大小约4.3*2.8cm低回声团块，考虑子宫肌瘤及粘膜下肌瘤可能；双侧附件区分别见大小约6.5*4.7cm、4.3*2.3cm的囊实性混合性包块，边界尚清，形态不规则，内部回声不均，左侧附件区另见大小约2.8*2.5cm的无回声区。阴道镜检查示慢性宫颈炎。妇科检查
外阴：发育正常，已婚式；阴道：通畅，少许白色分泌物；宫颈：光，肥大；宫体：前位，增大如孕80+天，表面不规则凸起；附件：左侧附件区可及一直径约8*7cm包块，无压痛，右侧附件区可及一直径约4*4cm包块，无压痛；宫旁组织：未及明显异常。辅助检查
▼-07-10我院盆腔MRI示：宫腔内见一大小约2.8*2.7cm肿物，T2W1呈等一高信号，增强扫描轻度不均匀对比强化，结合带显示不清，部分中断，考虑子宫内膜Ca；
子宫左后壁及前壁浆膜下分别见一大小约1.5*1.0cm、2.5*2.1cm包块，子宫多发肌瘤（浆膜下）；
子宫左侧见一枚囊实性混杂信号肿物，大小约7.8*4.8*5.0cm，边缘尚清晰，增强扫描实性部分明显对比强化；子宫右侧见一枚实性肿物影，大约3.3*2.7*2.3cm，增强扫描明显对比强化，双侧附件占位：考虑卵巢Ca；
子宫直肠凹内见液样信号影。直肠未见异常信号，双侧腹股沟区及盆腔内未见肿大淋巴结影。
?盆腔MRI▼-07-12外院电子胃十二指肠镜提示：1、慢性浅表性胃炎2、十二指肠球炎。肝胆脾胰、泌尿系彩超、胸片、心电图未见异常，尿常规、凝血生化、免疫均未见明显异常，肾盂输尿管造影：左肾重复畸形；膀胱受压改变。血常规提示：91g/L肿瘤标志物CA：.6U/ml治疗
▼-07-14行分段诊刮术术后病理提示：1.（宫颈管）血块；（2）（宫内物）血块内可见少量增生反应子宫内膜。▼-07-17经腹剖腹探查术，手术所见：探查盆腹腔见：盆腹腔内有血性腹水50ml，取腹水送细胞学检查。子宫增大如孕2个月，质硬，表面凹凸不平可见多个肌瘤结节突出。
盆腔左侧一囊实性肿块固定在子宫左后方，大小约8×6cm。
右侧卵巢增大有一囊实性肿块，大小约5×4cm。
子宫后壁、骶主韧带与肠管致密粘连，表面布满菜花样肿物并封闭子宫直肠陷凹。分离粘连后直肠表面可见4X4.5cm质硬病灶融合成团，表面坏死呈黒紫色，结肠表面多个散在菜花样病灶直径约0.5cm-2cm不等。
大网膜未见异常。肝、胆、膈、脾、胃、结肠、小肠及其系膜、阑尾、壁腹膜表面未见结节，双侧腹主动脉旁及髂血管淋巴结未及肿大。
行卵巢肿瘤细胞减灭术（双侧附件切除术+全子宫切除术+大网膜+阑尾切除术+盆腔淋巴结切除术+结直肠表面肿物切除术+腹膜多点活检术），同时请外院胃肠外科主任上台协助处理直肠表面肿瘤，探查发现肿瘤已侵及直肠肠管肌层，剥除有肠穿孔风险，需切除部分肠管。向家属交待病情后，家属拒绝切除肠管。故予以肠管表面病灶切除及电灼术。
台下剖视标本见：双侧卵巢肿瘤中呈囊实性改变，1/3为囊性，2/3为实性，质软，灰白色、糟脆组织。立即送冰冻病理检查回报，（左侧输卵管、左卵巢、右卵巢）恶性肿瘤，倾向腺癌。腹水细胞学检查涂片中未见癌细胞。术后病理：大体：（左附件）左输卵管长6cm，中段切面见直径1.5cm肿物，伞端膨大，直径约4cm，内含黄色半透明液。卵巢8*5*4.5cm，切面实性淡黄色。（右附件）输卵管长5cm，直径0.6cm，未见特殊，卵巢5.5*4*3.5cm，切面实性黄色质中。镜下：（双侧附件）左卵巢、左输卵管、右卵巢三处肿瘤形态相同，均为低分化腺癌，形态结合免疫组化不排除转移性腺癌，请结合临床其他检查。右输卵管未见癌组织，免疫组化：CK（+），CK-L（+），ER部分（+），PR（-），CEA（-），Vim（-）。术后诊断：卵巢腺癌ⅢB期→予术后化疗▼术后-11-17盆腔MRI▼-06术后半年复查盆腔MRI正常。之后每6个月行盆腔MRI，结果均正常。初次治疗后随访
▼第1年每3个月随访一次，均未见明显异常。▼第2-4年每4-6个月随访一次，至-03复发。▼期间-03-23外院因“甲状腺结节”行甲状腺全切术。术后病理提示：双侧甲状腺结节。-12-16基因检测。BRCA1和BRCA2基因中均没有发生致病突变。-01-24外院因“腹部隐痛”行肠镜检查。病理诊断：（升结肠）大肠黏膜腺体增生，腺体黏液分泌减少，部分腺体呈轻度不典型增生。病变符合管状腺瘤I级。▼化疗后肿瘤标志物情况复发
▼-04-28我院MRI提示：直肠与乙状结肠交界旁见1枚不规则软组织肿块，与肠壁分界不清，肠壁尚完整，T1W1呈稍低信号，T2W1呈稍高信号，增强扫描成中度强化，双侧卵巢未见显示，盆腔内未见异常肿大淋巴结影及液性信号影。直肠与乙状结肠旁肿块，考虑为复发。盆腔彩超示：子宫全切术后，盆腔左侧低回声实性团块，大小约5.33*3.13cm。▼-05-02因“卵巢癌术后3+年，发现盆腔包块2周”入院。妇科三合诊：外阴发育正常,阴道通畅，内见少量白色分泌物，无臭味。
宫颈残端愈合好，无渗血。
盆腔左侧增厚，未扪及明显包块。
三合诊：盆腔左侧可扪及4.0*3cm包块，突向肠腔。
▼-05-08外院行PET-CT卵巢癌术后，阴道残端未见明显提示恶性肿瘤的征象。
直肠及乙状结肠旁系膜上团块状高代谢灶，大小约3.9*3.2*3.8cm，与邻近肠管分界欠清，邻近腹膜不均匀增厚，考虑转移性的可能性大。
腹膜后区及下腹部肠系膜、腹膜上多发小结节状软组织密度增高，PET未见放射性摄取增高，建议追踪复查以明确其性质。
肝4段两个密度稍减低影，大小约3.5*2.3cm、1.4*1.0cm，边界清楚，PET未见放射性摄取增高，考虑为良性病变（肝血管瘤）的可能性大。
肝4段小囊肿，大小约1.5*1.3cm。
甲状腺左侧叶点状高密度影，PET未见放射性摄取增高，建议B超随诊复查以明确其性质。
▼-05-25因“卵巢癌术后4年，腹部隐痛4月余”外院住院。行腹腔转移瘤切除、直肠部分切除术，术后病理提示：1、（直肠）病变符合卵巢高级别浆液性癌转移，肿瘤大3.5cm*3cm*2cm。癌组织从外膜浸润至肌层，可见脉管侵犯，未见明确神经侵犯，双手术切缘未见癌。肠周淋巴结未见癌转移（0/10）。2、（肠周）淋巴结未见癌组织转移（1/15）。IHC：P16（弥漫强+）、SATB2（-）、CK7（+）、CK20（-）、Pax-8（+）、Ki-67（约60%）、CK（+）。▼-06-19因“卵巢癌术后3+年，转移性直肠癌术后1个月”我院住院。妇检：阴道畅，少量白色分泌物，残端愈合良好，盆腔空虚，未扪及异常包块。予多西他赛+卡铂方案化疗6次，化疗6个疗程后复查盆腔MRI达到完全缓解（CR）。维持治疗
▼-10起口服奥拉帕利mgBid维持治疗至今。▼-04-08随访检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物未见异常。盆腔及上腹MRI示：直肠转移性浆液性癌术后复查：直肠呈术后改变，局部及盆腔未见明确的复发及转移征象；
上、中腹部未见明显复发征象；
肝左叶二枚占位性病变，对比前片大致同前；
肝内小囊肿。
▼-04-19超声：肝内回声不均，肝右叶可见一个肿块声像，大小约4.6*2.4cm，内部为高回声，分布不均质，其内可见点状暗区，周边清楚，有边缘裂开征，考虑肝血管瘤可能。胆囊、脾、胰、泌尿系超声未见明显异常声像。
子宫全切术后：盆腔内未见明显肿块及积液回声。
▼-10-24外院行PET-CT卵巢癌术后，阴道残端区未见明显提示恶性肿瘤的征象，建议临床追踪复查。
盆腔转移瘤术后，直肠吻合口区未见明确提示恶性肿瘤的高代谢灶，建议临床追踪复查。
肝4段2个密度稍减退影，PET未见放射性摄取增高，与前次PET-CT（.05.08）对比，病灶较前相仿，考虑为良性病变（肝血管瘤）的可能性大，建议临床追踪复查。
肝小囊肿。
左侧肾上腺内侧支软组织影增厚，PET未见放射性摄取，考虑良性病变可能性大，建议追踪。
甲状腺双侧叶缩小并左侧叶点状高密度影，PET未见放射性摄取增高，建议B超复查明确性质。
右肺上叶后段肺大泡；右肺中叶内段炎性病变吸收后改变；脊椎多个椎体骨质增生。
左侧锁骨上窝、纵膈（4/6区）多个稍增大淋巴结，PET未见放射性摄取，考虑为炎性增生性淋巴结可能性大。
CT平扫及FDG-PET扫描颅内未见明显异常。
▼年随访结果病例小结
患者年7月因“发现盆腔包块1天”入院。行分段诊刮术和经腹剖腹探查术与初次卵巢肿瘤细胞减灭术：全子宫+双侧附件+阑尾+大网膜+盆腔淋巴结+盆腹腔转移病灶切除术，术后诊断卵巢腺癌ⅢB期，给予紫杉醇mg+卡铂mg化疗6周期。术后半年复查盆腔MRI正常，之后每半年复查一次；初治后第一年每3月随访一次，之后每4-6个月随访一次，均正常。期间患者进行基因检测未发现BRCA1和BRCA2的致病突变。年3月疾病复发，4月24日CA上升至。年5月行二次减瘤术：腹腔转移瘤+直肠部分切除术。术后病理提示转移性直肠癌，给予多西他赛+卡铂，化疗6程。年10月起口服奥拉帕利mgBid维持治疗至今，随访未有复发征象，CA始终稳定在个位数。在卵巢癌的治疗中，初次肿瘤细胞减灭术对于提高术后化疗疗效，改善预后具有重要意义。通过该病例可以看出，该患者在经过初次肿瘤细胞减灭术后给予经典TC方案化疗，预后良好。但初次手术时直肠转移灶仅予以表面灶切除，未行肠管切除，为二次复发的隐患。对于复发患者，是否行二次减瘤术是一个值得思考的问题，近年来临床对此也存在争议。二次减瘤术的手术指征为：初次化疗结束后＞6-12个月、病灶孤立可以完整切除、无腹水。该患者符合以上条件，因此复发后予以二次减瘤术治疗。对于术后的维持治疗，大量研究证明，PARP抑制剂对复发性卵巢癌患者具有较好的疗效和安全性。国内外指南均推荐，对铂敏感复发的卵巢癌患者，在含铂化疗有效后(完全缓解和部分缓解)，使用PARP抑制剂进行维持治疗，可显著延长患者的无疾病进展时间。根据Study19研究，PARP抑制剂奥拉帕利可使铂敏感复发性卵巢癌患者的疾病进展或死亡风险下降65%，且治疗耐受性良好。给予该患者奥拉帕利维持治疗后，CA一直控制在正常范围内，随访各项指标良好。该病例也证实了奥拉帕利在真实世界病例中的优异疗效。对于抗癌药来说，价格一直是患者用药的一大阻碍。年1月，PARP抑制剂奥拉帕利用于铂敏感复发性卵巢癌（PSR）适应症进入国家乙类医保报销目录，进一步减轻了患者的用药负担，也提升了患者用药的可及性。专家点评
洪莉教授点评
洪莉教授
洪莉教授，医院一级主任医师、三级教授、博士生导师、湖北省第二届医学领军人才培养对象/湖北省名医工作室负责人。
科室及职务：妇II科主任、妇产科副主任。
诊疗专长：主要专业方向是妇科肿瘤、盆底功能障碍性疾病。临床精通宫腔镜、腹腔镜及阴式手术等微创手术，擅长子宫肌瘤、卵巢肿瘤、宫颈癌、子宫脱垂及尿失禁的手术治疗，对盆底重建手术、妇癌根治性手术及综合治疗有丰富的经验。
学术任职：任中国研究型医学会妇产科学专业委员会常务委员、湖北省医学会妇产科分会常务委员、湖北省医学会妇科肿瘤分会副主任委员、湖北省生物医学工程学会盆底重建专业委员会副主任委员、湖北省预防医学会妇科疾病防治专业委员会副主任委员，湖北省科协“科技创新源泉工程”创新创业人才奖获得者。
科研成果：主持国家级科研项目7项，其中国家自然科学基金面上项目4项、国家重点研发计划项目子项目2项，主持省、市级科研项目10余项。年研究成果“女性盆腔器官脱垂和压力性尿失禁的发病机制及防治体系”获湖北省科技进步一等奖（第一完成人）；年研究成果“女性盆底功能障碍性疾病的基础和手术治疗研究”获湖北省科技进步一等奖（第二完成人）。获国家技术发明专利1项。在国内外专业期刊发表论文篇（其中SCI源58篇），主编、副主编专业著作5部，参编专著6部。
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Study19研究6年长期随访数据显示：奥拉帕利可使患者长期生存获益，无论BRCA突变与否。11%铂敏感复发性卵巢癌患者在6年时仍在接受奥拉帕利维持治疗，可持续获益，未达到疾病进展。12%的BRCA野生型患者服用奥拉帕利在6年时仍无疾病进展，BRCA突变型患者为11%。对于BRCA突变的卵巢癌患者，PARPi抑制剂维持治疗疗效确切，且均有3期临床数据，那么PARP抑制剂维持治疗BRCAwt铂敏感复发卵巢癌效果如何？在今年（年）的ASCO会议上，奥拉帕利单药维持治疗non-gBRCAm铂敏感复发性卵巢癌患者的IIIb期OPINION研究公布其中期分析结果：奥拉帕利延长non-gBRCAm患者的PFS和TFST；奥拉帕利在各亚组中均有效，无论HRD/BRCA突变状态；HRD阳性患者，不论sBRCA突变与否，疗效相似。对PARP抑制剂在PSR患者中维持治疗的安全性汇总结果显示，相比其他PARP抑制剂，奥拉帕利安全性佳，3级以上不良反应发生率（25.8%）和药物减量比例（15.1%）较少，在BRCAwt铂敏感复发卵巢癌患者的维持治疗中具有一定优势。本例患者为BRCA野生型铂敏感复发卵巢癌，使用奥拉帕利维持治疗PFS已经达到24个月，并且随访各项指标良好，并无疾病进展的征兆，这样的数据令人欣喜。通过该患者的治疗过程我们可以看到，奥拉帕利使难治的BRCAwt患者也能长久获益。随着PARP抑制剂在临床应用日益广泛，未来结合有效的生物标志物可挖掘PARP抑制剂最大的获益人群，使卵巢癌的维持治疗可以更加精准的发力。许天敏教授点评
许天敏教授
许天敏教授，医院妇产科诊疗中心妇科主任，妇产科教研室主任，博士研究生导师。吉林省医学会妇产科分会青年委员会主任委员；中国医师协会妇产科分会青年委员会副主任委员；中华医学会妇科肿瘤学会青年委员；吉林省医学会妇产科分会常委；中国医师协会妇产科分会阴道镜与宫颈病变专业委员会委员；中国优生协会阴道镜和宫颈病理学分会委员；吉林省医学会妇产科分会阴道镜与宫颈病变学组副组长。
推广规范化诊治妇科疾病，对宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤的诊断、手术及术后综合治疗有着丰富的经验及多项研究成果。主持和参加国家自然科学基金4项，吉林省自然科学二等奖、第一及通讯作者发表论文SCI收录25篇。
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目前，手术和化疗依然是卵巢癌治疗的重要手段。初次手术的重要性毋庸置疑，达到R0更是大家共同的追求，有助于减少复发和转移，增强化疗的治疗效果，但近80%的患者仍将再次复发。本例患者初治时经历了标准的手术（R0）和化疗，但未接受维持治疗，不到4年后复发，为铂敏感复发卵巢癌。对于这类患者，尤其是病灶孤立和数量有限者，业内普遍认为二次减瘤术能够改善预后，且达到R0的患者获益最大。本例患者也在复发后进行了二次减瘤术，切除效果理想，同时使用奥拉帕利维持治疗，至今24个月未有复发。这样长期的获益一方面得益于奥拉帕利的维持治疗，另一方面二次减瘤术的作用如何呢?就此问题，国际和国内均有研究进行了一些探索。GOG研究
GOG研究入组既往接受过一种治疗方案,无铂间期≥6个月,并且研究者确定肿瘤可R0切除的复发性卵巢癌。研究中，分配至手术组并实际接受手术的患者R0切除率为67%。单纯化疗组vs二次减瘤术+化疗组，PFS及OS均没有显著性差异；未完全切除患者vsR0切除患者，R0切除患者具有较长的OS和PFS；R0切除患者vs所有未手术患者，仅PFS显示获益而OS无获益。研究不支持对复发患者进行二次减瘤术。这可能是由于患者铂敏感程度高，复发部位少，接受贝伐单抗治疗情况不明以及护理水平和更有效疗法如PARP抑制剂的使用等因素掩盖了手术的获益。AGODESKTOPⅢ研究
AGODESKTOPⅢ研究纳入例接受含铂方案化疗后≥6个月复发、AGO评分阳性的卵巢癌患者随机分配至2线化疗前手术组和直接化疗组，手术组实际接受手术并达到R0切除的患者占75%。研究中，手术组vs非手术组OS分别为53.7个月和46.2个月，其中R0组vs非R0组OS分别为60.7个月和28.8个月。此外，手术组vs非手术组的mPFS（18.4个月vs14.0个月）与mTFST（17.9个月vs13.7个月）也体现了获益。研究首次证实对AGO评分阳性的铂敏感复发卵巢癌患者实施二次减瘤术具有OS获益且仅达到R0切除的患者具有获益，表明了优化选择患者(例如通过AGO评分)以及优化选择拥有专业知识和更大概率取得完全切除的医疗中心的重要性。SOC1/SGOG-OV2研究
我国的SOC1/SGOG-OV2研究也对此问题进行探讨，其中期分析结果显示，在经评估的患者中，二次减瘤术可以显著延长PFS（17.4个月vs11.9个月），TFSa（累积无治疗生存期）的中期结果也显示出可能会改善患者的长期生存获益的趋势。此外，奥拉帕利也有研究表明手术达到R0的患者比未达到R0的患者获益更久。可见二次减瘤术获益的关键在于是否达到R0，而各个研究中对此评估标准并不相同。当前NCCN指南中对复发患者二次减瘤术的指征推荐为初次化疗结束后＞6-12个月；病灶孤立可以完整切除；无腹水。但二次减瘤术究竟在什么样的指征下才能够获益，以何种标准来评估患者应不应该手术，仍待更多研究结果加以验证。此外，合适的患者，充分的术前评估，更有经验的医生和强大的医疗中心也是二次减瘤术能否获益的关键。-END-预览时标签不可点