日前，我院成功为一例（31岁）主动脉A型夹层男性患者实施全主动脉弓置换手术，术后恢复过程一波三折，出现了截瘫症状。我们及时行脑脊液引流减压术，使患者运动功能逐渐恢复。这标志着我院的抢救治愈能力达到了国内先进水平。
什么是主动脉A型夹层？
主动脉A型夹层是指与心脏直接连接的升主动脉内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使主动脉壁呈真假两腔分离状态。这种状态下，一旦受外界刺激，主动脉就会破裂，全身血液会大量流失，心脏立刻骤停。这是心胸外科最凶险的疾病之一。
主动脉A型夹层临床表现
1、疼痛：撕裂样剧烈胸痛，背部，腹部疼痛，这些疼痛可向下转移。
2、血压不对称：双上肢血压差异超过20mmHg,上下肢血压超过40mmHg.
3、晕厥:出现短暂的完全性遗忘。这是由于出现基底动脉缺血和脑桥腹侧缺血及急性主动脉瓣反流引起，导致脑供血不足。
4、下肢活动受限：四肢麻木，主动脉夹层累及下肢血管和脊柱引起。
5、高血压：80%患者都有高血压
主动脉全弓置换是治疗A型夹层最有效的治疗方法。这种手术是把连接心脏最粗的升主动脉置换以及把连接升主动脉的供应上半身血液的三根动脉置换。整个手术历时10小时，心胸外科、ICU、麻醉科等多科室协作，成功为患者置换升主动脉、头臂干、左锁骨下动脉、左颈总动脉，整个手术安全顺利的完成，术后患者生命体征平稳。
主动脉A型夹层患者24小时死亡率为25%，48小时死亡率为50%，具有发病急，病情进展快的特性，一旦病发，将威胁患者生命。近年来，随着人们生活水平的提高，高血压发病率呈逐年上升趋势，主动脉夹层的发病率也呈逐年上升趋势。全弓置换手术为主动脉A型夹层患者带来了希望，为生命的延续带来了新的方法。
主动脉A型夹层术后并发症的处理也是良好预后的关键环节，因主动脉A型夹层会使与脊髓相连的血管缺血缺氧，所以急性主动脉A型夹层患者下肢截瘫的发生率高达19%—30%。该患者术后第三天出现了下肢截瘫，我们及时为其实施了脑脊液引流，降低了脑脊液压力，增加了脊髓血供。脊髓灌注压=平均动脉压-脑脊液压力，当进行脑脊液引流时，脑脊液的压力下降，脊髓灌注压力增高，通过脑脊液引流，不但降低了脑脊液压力，还去除了脑脊液中的一些在脊髓损伤后释放入脑脊液中的负性神经营养因子等有害因子，从而起到对脊髓的保护作用。有研究表明，脑脊液引流能够有效地减轻脊髓的缺血损伤，并可以改善延迟性的神经损伤。此外，当术后出现脊髓水肿，血流动力学不稳定，侧枝循环发生改变以及再灌注损伤等致脊髓缺血损时，于脑脊液引流也有一定的脊髓保护作用。许多研究证明，术后脑脊液引流失败是迟发型截瘫的独立危险因素，且其他的防治措施对迟发型截瘫的效果不佳。因此，术后进行持续脑脊液压力监测及脑脊液引流，保持脑脊液压力低于10mmHg，可降低脊髓内循环系统的血管阻力，增加血流，减轻脊髓的缺血性损伤，减少截瘫的发生。脑脊液引流减压三天后，患者下肢恢复运动，同时通过积极的康复锻炼，20天后患者重新站立起来，康复出院。
为什么主动脉A型夹层会导致截瘫？
脊髓缺血引起的下肢轻瘫或截瘫是术后严重并发症。脊髓缺血与其解剖血供密切相关。脊髓的滋养动脉主要有脊髓前动脉和脊髓后动脉。脊髓前动脉向脊髓前2/3供血，与脊髓前部的运动传导有关，若其发生缺血可导致下肢运动障碍。脊髓后动脉由两条相互交织的动脉组成，向脊髓后1/3供血，与脊髓后部的感觉传导有关。脊髓前动脉贯穿脊髓全长，是脊髓灌注的主要来源，在下行途中接受节段性动脉的供血。其中胸段脊髓前动脉的血供主要来源于肋间动脉，最重要的1根肋间动脉叫根大动脉一般发自左侧第6胸髓平面以下的1个肋间动脉或上3个腰动脉之一，是下半部脊髓的主要供血动脉。约70%的患者动脉是胸腰段脊髓唯一的前根动脉，在其汇入之前，脊髓前动脉多数是狭窄的，汇入后脊髓前动脉增粗，对胸腰段脊髓的血供起着关键作用。脊髓缺血的机制主要包括缺血性损伤与缺血再灌注损伤后导致的能量供应失衡、钙超载、氧化应激及自由基损伤等。
图文
麻醉科吴鹏涛
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宣传科张倩
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宣传科刘平安
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