目录：
医院医院医院景医院Huey-shiuan在主动脉病变的处理过程中，有时可能遇到不利解剖条件（如累及主动脉弓上分支或脏器血供），而病人又存在严重合并症不适合开刀血管重建手术，这时就需要用到去分支技术，去分支技术包括平行支架技术（如烟囱支架，潜望镜技术，三明治技术），分支支架技术（如八爪鱼技术），Bypass技术（如升主动脉与颈部血管多分支搭桥）。平行支架从技术上相对简单，但Ⅰ型内漏发生率相对较高，而远期出现支架栓塞等并发症时处理相对麻烦，分支支架技术需要定制分支支架，当然也可在术中自己缝制，主要适用于动脉瘤，要求在释放过程中要支架主体和目标动脉间足够空间以避免分支打折，目标动脉选入困难，Bypass技术要求过硬的外科手术技巧，而存在升主动脉病变（如夹层累及升主动脉）时也限制了它的应用。开窗技术的使用关键在于术前支架的准确开窗及术中主体支架精准释放，这也是施行该技术的瓶颈，在执行该技术前一定要时刻准备烟囱技术及外科开刀重建技术以避免开窗失败导致脏器热缺血。脏器对缺血的耐受时间相对较长，肠系膜上，肠系膜下和腹腔干间存在交通支，术前充分评估各交通支的完整性有利于术中计划制定，而肾动脉要警惕开叉较近的情况，同时要充分评估双肾功能，万不得已时至少要保留一侧肾动脉。弓上三分支对颅内循环影响巨大，且脑组织对缺血极度敏感，即便颅内有完善的交通支也尽可能避免封堵头臂干和左颈总动脉。主动脉腔内治疗的终极目标是向部分A型夹层（距离冠状窦1.5厘米以上）及肾周动脉病变进发，医院以上技术的可行性及技术瓶颈有待进一步研究和探讨，为此目标查阅了近年来国内外发表的有关开窗技术的部分文献仔细阅读，以寻求该技术的最佳解决方案。发表较早的文献时赵珺等在年（与我们现在处境相当，缺器械，缺经验）的开窗技术，腹主动脉假性动脉瘤破口距离左肾动脉0.5厘米，他们以一侧标记物为中心定位，采用对侧体外开窗1.5cm*1.5cm，距离近端覆膜0.8cm，在窗口两侧缝制银夹定位，采用连续锁边缝合窗口，覆膜近端紧贴肠系膜上动脉释放，保留左侧肾动脉。支架系自制SG(stent-graft）32mm*（）mm，镍钛合金W型+PETT膜，前端首节为15mm裸支架，覆膜上下两端及一侧主体有柱状标记。由于本例左肾动脉正好位于断面中央横线上，他们的经验是采用左肾动脉留造影导管，主动脉留黄金标利于上下定位，不过他们也承认放置过程中留置导管可能移位，主要参照脊柱标志，在断面定位上，参照支架主体本身的柱状标志和窗空两端的银夹标志，前者保持柱体和窗口距离最大，后者要求二银夹重叠。释放过程要求比非开窗更精确，控制收缩压在90mmHg，快速均匀释放，不能停顿，释放后快速球囊扩张贴壁。上述技术代表了早期的开窗技术，窗口较大，单侧开窗，难度降低。在具体操作上，可以在手术台依照支架固有标志（如W支架波谷对波谷）用手术缝线环状支架成正圆，取下丝线对折用线结在对折（°）处标记，重新固定在支架上依照线结位置对称开窗。对于横断面非度位置可以反复折对90度，45度甚至22.5度开窗，而对于多开窗，断面钟面相对位置可依据此法定位，而对于纵向定位则需要拉伸图像确定窗口纵向相对位置，结合冠状位和矢状位中心线长度印证，必要时根据拟选定支架长度直径剪切长方形纸张或塑料膜，通过计算提前开窗，连同手术器械消毒后手术台包裹支架定位开窗。由于纸片展开是平面，充分考虑曲面的影响开窗较计算结果适当增大，主动脉扭曲程度越大，纵向相对位置误差越大。如果需要分支支架，开窗可适当缩小，必要时后扩以减少分支支架与主体间的内漏。吴鸿飞等报道了23例开窗+开槽解决弓上三分支血管重建问题。具体操作是体外部分释放预开窗支架节段，依据8字mark标记开窗，0.导丝镶边窗口并用5-0prolene缝线固定，回收支架，推送杆与支架8字标记同一直线用推送杆自然或人为标记，反方向预弯推送杆使其自然状态下成45-60度弯曲。分别在预开窗血管置导丝并进入升主动脉（定位及抢救性烟囱支架时使用），左锁骨下置猪尾导管至升主动脉被造影用，股动脉置猪尾导管至升主动脉，切线位造影，明确病变位置及形态，置入landerquest加硬导丝并顺导丝置入支架输送系统，保持标记线始终在6点钟（类似于辫子朝下），控制收缩压90mmHg，输送系统就位后释放两节支架重新造影并在主动脉纵轴微调前后位置（旋转是不可能的了），快速释放并造影，如目标血管被覆盖，必要时原位开窗或烟囱支架，无覆盖可根据开窗位置，病变位置及窗口血管对位情况选择是否放置分支支架。他们的经验是开槽宽度和深度控制在20mm内，开槽前缘保留2-3mm覆膜，波段尖端部分保留覆膜，回装支架避免旋转，减少支架尖端相互插导致释放困难。导致对位不良的因素有：安装过程旋转，预弯不够推送过程旋转，前进过程中血管扭曲出现不可控制旋转，主动脉弓扭曲，8字mark不能准确到达预定位置。是否放置分支支架，优点是可增加主体支架稳定性，减少内漏，缺点是费用增加，分支支架有再狭窄可能。作者认为如果对位良好（可用猪尾导管多角度试探），窗口贴合紧密，病变位于小弯侧，锚定区oversize＜5%，病人依从性好，确保血压严密监测及控制，可以选择不放置分支支架。吴鸿飞等主体支架使用的是先健ankura和美敦力captivia，先健的背筋可预防支架短缩并提供额外支撑力，但同时以背筋为标志开窗可能出现窗口跨越背筋，对弓上血流造成干扰，此外，如果放置分支支架血管，跨越背筋开窗是不可能的，那么偏向一侧开窗对术中对位怎么操作？作者并没有给出技术细节。此外，它的分支支架选择了戈尔的Viabahn，Cook的Zilver和雅培的Omnilink，Viabahn是覆膜支架，对头臂干短，锚定区是个问题，且头臂干通常较粗，Viabahn可能无法满足其要求，有人建议使用腹主动脉分支支架的髂支，同样存在锚定区过短，是否需要分支再开窗或剪短分支支架释放，或是裸支架提供支撑，viabahn隔绝等技术细节有待进一步明确。罗宇东等报道了6例体外开窗F-EVAR治疗短瘤颈腹主动脉瘤。在体外开窗细节上他们给出了具体的测量部位，参数及方法，具有借鉴价值，但他们主体支架主要使用的Cook公司产品，在体外完全释放，依据标记开窗后回收，窗缘使用圈套器做标志，回收时在开窗背侧0.导丝做支架缩窄，前段插入输送器内芯，尾端备用，肾动脉预置0.导丝，前段插入输送器内芯，尾端备用，改装后的支架回收入原系统内。对C3支架，他们采用V型开槽，剪去前端W金属丝，不需要0.导丝支架缩窄，开窗后的C3支架回收入20F导鞘内。手术过程也很复杂，黄金标自股动脉插入降主动脉C12水平造影，左腋动脉置入12F鞘至降主动脉，通过腋动脉入路置入两根造影导管自股动脉引出备用，将主体支架，预置导丝沿超硬导丝和两根造影导管送入腹主动脉，2根导丝自腋动脉引出固定，依据开窗标志释放部分支架显露开窗开槽，左腋动脉入路，导管导丝配合分别选入肠系膜上动脉和肾动脉，保留supercore导丝，造影确定分支血管显影后释放主体支架至短腿释放，释放前端裸支架，拔出缩窄导丝，对侧选腿成功后球囊扩张瘤颈，放置双侧髂总动脉接腿，7F支架分别选入肠系膜上，肾动脉释放viabahn或裸支架，头端探出3-5mm，球囊扩张主动脉内支架使成喇叭口。C3支架不需要腋动脉插管，定位通过后释放的反复回收实现，脏器动脉选入可以通过同侧或对侧股动脉入路。他们的经验是开窗支架可以选择Cuff，C3或zenith分叉型，单边型支架，但需要两构建对接时下方支架最好无裸区，避免裸区对脏器分支影响。由于左腋动脉12F鞘不能同时置入2根7F鞘，主体支架裸支架释放前在主体同侧肾动脉预先释放肾动脉支架，这样主体后撤对同侧已释放肾动脉支架干扰较小。作者认为，在放置髂动脉腿时为预防对肾动脉支架干扰可球囊（8-20mm）扩张，固定肾动脉支架。当应用zenith分叉型支架时建议从腋动脉入路放置脏器支架。对于开槽较小，脏器动脉血栓几率增加，所以作者建议除非大开槽，脏器血管最好置入分支支架。本例手术复杂，对具体手术细节并没过多描述，个人觉得通过肾动脉（支架肾动脉开窗）预置导丝可能有利于在支架释放后通过窗口建立内外通道，方便引导7F鞘对位支架肾动脉窗口，但这也只能解决腹腔脏器分支血管的一支。0.导丝支架缩窄具体原理目前还不清楚，不过网络上收到一幅图供参考。年景在平团队报道了一例近肾动脉瘤的体外开窗病例。他们主体采用的是戈尔C3excluder，体外释放至短腿，开窗主要不要损伤前端释放拉线，开窗比测量稍大，窗缘同样使用0.导丝缝合标记，在数据测量上他们采用中线法和钟面法，测量数据包括近远端锚定区支架，个分支动脉距离锚定区距离，各分支动脉开口直径和方位，远端锚定区动脉直径，治疗动脉长度。安装时在各窗口预置0.导丝自短腿选入，用缝线捆扎法将半支架重新压缩，用黄色保护管将压缩后支架束缚，导入dryseal大鞘（从头端10号丝线螺旋形紧密连续缠绕后随支架移植物送入鞘管，然后将束缚顺行解除）。双股动脉建立入路，根据内脏血管角度选择左锁骨下或颈动脉入路，支架主体就位（支架近端一般高于近端锚定区1cm）后回撤大鞘使支架近端处于收紧的半释放状态，可做上下及旋转调整位置，通过预置导丝超选内脏动脉后造影明确位置，释放主体，证实对位良好后Coda顺应球囊贴附锚定区，放置分支支架，近肾动脉瘤使用球扩裸支架，肾周动脉瘤使用viabahn或fluncy。他们的体会是戈尔C3excluder金属丝密度比大波段Z型支架高，开窗最好选择波谷处，且不必强求圆形开窗，腹膜为PTEE膜，与纤维标志物不同，容易撕裂引起内漏，他们同样采用0.导丝环1.5周增强标记，另外，该支架是锥形支架，开窗过低内漏风险增加，在回收时由于有金属挂钩建议使用原装塑料束缚管辅助。oversize最好不超过10%。戈尔支架的内部结构和释放方式与其他支架不同，从上面例子来看拉线释放一半后是不可再回收，靠大鞘束缚，释放过程没有推杆大鞘后撤怎么释放作者未具体描述，戈尔支架的柔顺性增强贴附，但对于扭曲动脉存在锚定力不足，可通过主动脉锚定区近端裸支架释或增加延长肢纠正瘤颈扭曲，同时可在viabohn内放置裸支架增强稳定性。Huey-shiuan等利用手工开窗技术实现了Zone0区锚定，他们的方法是：双股动脉插管置入5F鞘，猪尾导管自股动脉鞘进入升主动脉造影明确动脉腔及分支血管位置，另一侧置入lunderquist超硬导丝到升主动脉，部分病人超硬导丝进入左心室，全身肝素化并返回手术台开窗，他们采用了两款支架，美敦力Valiantcaptiva和COOK的cookTX2，oversized10-30%，夹层以真腔为直径测量标准，依据术中造影及术前定位释放支架，要求支架近端距离头臂干开窗至少8mm，窗口比分支血管略小以减少内漏，一般是8-10mm，如下图所示他们在窗缘缝制微穿套装加强窗缘并作为标记，在对侧也缝制线性标注作为参照，如果近端锚定长度过长，还在窗口同轴缝制线性标记。此外，他们在支架上采用球面开窗有利于分支支架oversized的计算，他们装填的方式也很特别，如图所示，装填过程注意窗口对准大弯并避免折叠。装好后先在体外X线下确定方向，通过lunderquist输送到升主动脉，通过超速起搏使心率达次每分，释放支架，通过头臂动脉穿刺导丝进入无名动脉窗，释放viabahn或lifestream，指针是病变距离窗口小于2厘米，oversized10-20%，要求在分支内长度至少3cm且不覆盖分支，这样可保证支架稳定性和无内漏，且避免主体支架移位。通过股鞘选入左颈总和左锁骨下放置分支支架。当B型夹层或弓部和降主动脉瘤样扩张，破裂口临近左锁骨下动脉，为放置内漏也有左颈总和左锁骨下分支支架置入指针。如果主动脉弓窗口对位失败，立即相应动脉（左锁骨下或左颈总动脉）穿刺置入导丝，通过抓捕器从股动脉区域抓出，通过“through-and-through”方式引入分支支架，当然吗，无名动脉也可以通过“through-and-through”方式引入。他们用此方法为一例既往胸主动脉开刀手术的马凡氏综合征患者治疗，体会是将支架放置在既往放置的支架上比放置在病变的，脆弱自体动脉更靠谱，开刀手术仍然是缺乏足够锚定区的患者的选择。对一例76岁患者无名动脉oversized过小，他们使用弹簧圈栓塞减少了分支支架结合部内漏。本组病人显示了弓上分支重建技术，对于对位失败患者，“through-and-through”方式并没有具体谈到是原位激光开窗还是哪种方式，因为他们要求开窗较实际分支动脉细，预留扩张空间利于分支支架严密接触主体，减少内漏，在放射标记上多点标记，他们甚至提到Lu等用到的牵拉型分支支架增强对位。一般说来，开窗越多，对位及释放难度越大，但通过术前精密计算，一旦第一个窗口对位准确，成功几率将明显增加。预览时标签不可点