病例分享
1.患者情况
68岁退休男性，原有高血压、糖尿病、冠心病史，心脏支架植入术后，因发热3天入院，外院予抗病毒治疗后仍有发热，体温最高40度。无咽痛鼻塞咳嗽，无胸痛腹痛腹泻等。
门诊查血常规WBC7.4×/L，N%70.1%，CRP38mg/L。入院查体体温38.4℃，余无特殊。
.入院后检查诊断及治疗
血常规WBC7.5X/L，NE81%，CRPmg/L
血沉：91mm/h，肝肾功能正常，HIV、梅毒（-），铁蛋白ng/ml
lgEIU/ml，PCT0.53ng/ml
B超：肝囊肿多发，胆囊、胆道、胰腺、脾脏无异常
心电图：I度房室传导阻滞，T波改变
UCG：左室节段性运动异常、左房左室增大、二尖瓣轻度反流
入院后予「头孢西丁+阿奇霉素」抗感染治疗，因仍有发热，入院第3天抗生素升级到「亚胺培南+左氧氟沙星」后体温渐正常，治疗初见成效。
但双侧双瓶血培养却报阳了，结果显示：都柏林沙门菌。
热从何起，菌从何来？沙门氏菌病——由非伤寒沙门菌（non-typhoidalsalmonella,NTS）引起的胃肠炎及其它部位感染称作沙门氏菌病。NTS感染来自多种储存库（reservoirs），包括新鲜食物、熟食及其它动物，经污染的食物、水源及污染用具接触传播。
临床表现可分胃肠炎型、伤寒热型、菌血症型、局部感染型，可慢性携带。美国每年约有万例NTS感染。
该患者诊断明确为沙门菌血流感染，经加强抗感染治疗后热退，病人无不适。
那么，患者发热感染灶在哪里？
为了搞清楚这个问题，马上翻书查阅。
沙门菌感染：
沙门菌是一种致病菌，多年前由Dr.Salmon发现，CDC估计美国每年10万人患病，.3万人住院，人死亡，主要来源是食物。绝大多数在感染后1-7小时进展为腹泻、发热与腹绞痛，通常持续4-7天；
绝大多数患者无需治疗可自行恢复，某些病例中，严重腹泻需要住院。这些患者体内致病菌可播散至血流，然后出现其他部位感染，可致死亡，除非予以合适的抗生素治疗。而老人、婴儿与免疫功能不全者更易严重化。
NTS菌血症：
超过8%的NTS肠胃炎进展为菌血症，其中5%-10%进展为局部感染；
菌血症与转移性感染更常见于猪霍乱、都柏林沙门氏菌，集中在婴儿、老年与有合并症的人群；
成人原发性菌血症、继发性局部感染更多见，死亡率较高；
NTS倾向于感染血管部位，包括血管移植物，高度或持续性菌血症提示血管内膜感染；
NTS血症患者大于50岁，血管感染的并发症估计为9%-5%，通常累及主动脉，最常见是接种粥样动脉斑块与动脉瘤；
死亡率14%-60%，及时诊断、合适的内外科治疗可降低死亡率。
沙门菌感染性主动脉炎：
所有感染性主动脉炎中沙门菌引起的占40%以上，以霍乱沙门菌与鼠伤寒沙门菌为主；
NTS感染易于累及腹主动脉，特别是肾动脉以下腹主动脉段；
细菌及白细胞酶可进一步削弱已受损主动脉壁的弹性纤维，最后导致动脉瘤形成。
NTS心血管感染的易感因素：
上述病例中，患者男性，年龄50岁，高血压、糖尿病；主动脉壁原有病理改变（如动脉继样硬化），侵入型导管植入，创伤后；
另外如免疫缺陷（如HIV），实体脏器癌、房颤、血红蛋白病、胃肠道屏障与肠道类圆线虫病也是易感因素。
沙门氏菌感染应如何治疗：
非复杂性沙门氏菌胃肠炎不是使用抗生素的指征，可延长肠道带菌的时间；
对于严重胃肠炎、高风险患者、菌血症或局灶性感染，可经验型使用头孢曲松或者氟喹诺酮类。
感染性动脉瘤推荐手术治疗。
鉴于此，建议患者查腹主动脉CTA，但病人认为热退已多日，目前并无不适，觉得不必大动干戈要求出院。后经反复动员说明利弊，病人终于勉强同意了。
CTA结果大吃一惊：腹主动瘤！
最终诊断：沙门菌血流感染、感染性腹主动脉瘤。
遂转外科手术治疗，切除了部分腹主动脉，植入人工血管，最终好转出院。
发热的常见原因有什么？常见的发热原因有感染、新生物、自身免疫性疾病心脏及其它少见原因如药物热、伪热、肺栓塞、亚急性甲状腺炎等。
因此详细全面的采集病史与体格检查、完善的实验室检查是发热诊治所必需的。有些蛛丝马迹就是非常重要的线索，如发热伴相对缓脉、肝脾肿大与白细胞减少要怀疑伤寒，发热伴盗汗、消瘦、不典型肺炎、肺部空洞要排查结核等。
发热治疗一般性原则发热治疗原则是针对基础病因，而不是简单的对症退热、经验性抗感染。应积极确定发热原因，预防停药后再次发热，针对基础病因标本兼治。
1.外周血白细胞、中性百分比、CRP增高，诊断倾向于感染，病情较为严重，综合评估后可考虑经验性抗感染治疗，覆盖最常见、可能的病原体，同时积极查找感染源，完善血培养、心超等检测。
.流感季节高热伴有全身酸痛，白细胞及淋巴细胞减少，可经验性地予奥司他韦抗病毒治疗，同时完善流感病毒检查。
血培养检出致病菌后可根据药敏选择合适的抗生素，同时应分析其来源，如为草绿色链球菌、金葡菌则是感染性心内膜炎最常见的致病菌，应尽快安排心超检查；如为大肠埃希菌，则极可能是肾脏来源，可予肾脏B超检查；如为肺炎克雷伯杆菌，首先怀疑肝脓肿。
正如本病例，血培养检出沙门菌，虽然经验性抗生素治疗已热退，但感染源不明，查阅教材文献后发现沙门菌血流感染易导致感染性主动脉炎，遂完善针对性检查，救了患者一命。
小结1.发热待查一定要查血培养，应在抗生素使用前采血以提高阳性率；
.血培养阳性一定要追查感染灶，不应以热退做为治疗终点；
3.沙门菌血流感染易导致感染性腹主动脉炎，应考虑到血管内膜感染的可能，完善CT、UCG等检查；
4.NTS感染性主动脉炎是危及生命的疾病，如治疗不当死亡率近%，早期诊断是关键。
5.早期诊断，早期使用合适的抗生素，联合外科手术修补可将死亡率降至40%。
——END——
编辑
叁叁
题图
视觉中国
文中配图
作者提供
投稿及合作
zhengyanan
dxy.cn参考来源（向下滚动）
1.PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.8e
.Goldman`sCecilMedicine.5epdf
3.InfectiousDiseaseEssentials.
4.HakimS,etal.InfectiousAortitis:ALife-ThreateningEndovascularComplicationofNontyphoidalSalmonellaBacteremia.CaseRepMed.Apr1;:.
5.GardiniG,etal.Non?typhoidalSalmonellaaortitis.Infection.Jul18.