1.QPS.1—我院的质量管理体系分为几级？—全员
答：分两级，院级、科级。
2.QPS.1—医院质量改进和患者安全计划的制定依据是什么？—全员
答：（1）医院策略方针；（2）医院评审标准；（3）国家卫生和健康委员会（简称国家卫健委）政策；（4）国际患者安全目标。
3.QPS.1—医院《质量改进和患者安全计划》中的组织体系包括哪些？—全员
答：（1）院长；（2）医院质量与安全管理委员会；（3）各分支质量委员会；（4）职能部门；（5）质量管理办公室；（6）科室质量与安全管理小组；（7）全体员工。
4.QPS.1、QPS.10—我院采用的质量改进的方法？—全员
答：PDCA（戴明环）、QCC（品管圈）、RCA（根本原因分析）、HVA（灾害脆弱性分析）、FMEA（失效模式和效应分析）、6S（整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全）等。
5.QPS.1、QPS.10—全院统一应用的质量改进基本程序是什么?—全员
答：A:PDCA具体指P-Plan(计划);D-Do(实施);C-Check(检查);A-Action(改进)。
6.QPS.1、QPS.10—常用的质量管理工具有哪些？—全员
答：常用的管理工具有检查表、趋势图、饼图、直方图（柱形图）、鱼骨图和柏拉图等。
7.QPS.1—医院如何向员工传达质量信息？—全员
答：通过院务会、委员会会议、OA办公系统、科室质量与安全管理会议、科务会、晨会等向员工传达质量信息。
8.QPS.1—您是否接受过有关质量改进方面的培训?请举例说明。—全员
答：有接受培训。
（1）新员工岗前培训中有质量改进的组织与实施的相关培训。
（2）年度继续教育:有质量改进工具与方法等。
（3）医院组织对科主任、副主任、护士长、护理行政组长、质管员、内审员进行培训，再由参培人员在科室组织培训与学习。
9.QPS.1—您是否了解你所在科室的质量改进活动？是否参与其中？—全员
答：是。
10.QPS.1—员工如何参与质量改进活动？—全员
答：科室人员均参与到质量改进活动中，有不同的分工，参与指标数据收集分析、参与科室的质量改进活动。
11.QPS.1—员工如何参与质量决策和后续质量活动？—全员
答：科室人员通过参与质量与安全会议、指标监测、信息上报、建言献策等方式参与质量决策。科室人员均参与到质量改进活动中，有不同的分工，参与指标数据收集分析、参与科室的质量改进活动。
12.QPS.1、QPS.10、GLD.11—科室如何进行质量改进?—全员
答：（1)每年至少确定1-2个科室质量改进项目。
（2)成立质量改进小组。
（3)使用PDCA等方法进行质量改进。
（4)收集改进后指标数据情况，查检是否有成效。
13.QPS.1、QPS.10、、GLD.11—您从哪医院开展的质量改进项目?
答：（1)本科室的质量改进项目资料，放置在《科室质量与安全管理文件夹》中，也可登录OA办公系统的质量改进专栏查询。
(2)医院开展的质量改进项目。
a.医院在年度科室综合管理目标考核办法、科主任目医院质量改进目标要求(优先项目)。
b.医院的要求和本科室的发展计划制定本科室的质量改进项目及改进目标,报质量管理办公室审批。
c.医院质量改医院院务会上通报、点评，科主任护士长会在科室传达。
d.质医院OA办公系统上发布（如通知、质量改进、质量检查评价、质量安全月专栏），医院开展的质量改进信息。
e.医院每年会举行质量管理工具应用成果奖评选和发布会。
14.QPS.1—您是否参与了质量改进，您在其中的角色是什么?—全员
答：医院要求每一位员工必须在PDCA、QCC、RCA、HVA、FMEA、6S项目中担任一定的角色，如收集数据、讨论分析、落实改进措施、或修订制度等。
15.QPS.1、QPS.10、、GLD.11—请讲述某个质量改进项目给你们病区质量和安全带来的变化？—全员
答：根据本科室情况，按照PDCA、QCC、RCA、HVA、FMEA、6S项目框架回答，可借助PPT、科室管理可视化展板、质量改进项目手册等展现。
16.QPS.1—在质量改进项目中质量管理办公室人员如何为您提供支持？—全员
答：提供质量与安全知识技能培训如质量改进方法及工具培训，支持、协调、指导科室选择优先监控指标和实施质量改进项目（如数据收集、验证和分析，实施改进措施，评价改进结果等），并对监控的结果进行监督并反馈。
17.QPS.1—您科室经质量管理办公室认证合格的品管人员是谁？—全员
答：科室主任、副主任、护士长、护理行政组长、质管员、内审员。
18.QPS.2—医院的质量改进指标来源/院级质量监测指标优先选取原则？—全员
答：（1）法律法规、行业标准、行政主管机构要求的领域；（2）符合国际患者安全目标；（3）医院宗旨和发展目标；（7）符合以患者为中心的原则；（5）JCI数据库指标；（6）临床实践指南、临床路径和／或临床规程的应用指标；（7）医院教育项目；（8）高风险、高频率、易出问题的领域；（9）失效后高代价；（10）以持续提升医疗品质与患者安全为目标，选择可采集且有改进空间的领域。
19.QPS.2、GLD.11—如何将自己所在科室或服务部门的特定质量监测指标与其他科室或服务部门的监测指标进行整合？—全员
答：医院会协调、整合各科室的质量监测指标，帮助达成共同测量方法和促进数据的收集：
a.科室/部门选择质量监测指标，制定质量指标监测计划，报至质量管理办公室。
b.质量管理办公室对各科室/部门指标监测计划进行审核、汇总、协调、整合，转化成一个协调的整体方案，医院质量与安全管理委员会。
c.医院质量与安全管医院本年度质量监控计划，并向卫生行政部门汇报。
d.质量管理办公室将获批的指标监测计划反馈至科室/部门。
e.科室/部门按照计划开展指标监测工作。
20.QPS.2、GLD.5—科室监测指标如何与领导选择的全院优先改进计划保持一致？—全员
答：医院有5个院级优先级质量监控指标“手卫生依从性、住院患者药占比、出院患者满意度、住院患者跌倒坠床发生率、住院患者抗菌药物使用强度”，我科参与了院级优先改进活动，如***指标监控和改善。
21.QPS.2、GLD.11—您科室有哪些质量监测指标？指标如何选择出来的？—全员
答：（1）科室的质量指标有两类：一类是与科室工作相关的院级指标（由医院制定），如***指标；一类是符合科室专科要求制定的监测指标，如***指标，指标和数据都记录在《科室质量与安全管理持续改进工作手册》内。
（2）科室从以下几方面选择质量监测指标：
a.全院性优先级指标；
b.本科室/部门的特定指标；
c.临床实践指南、临床路径和／或临床规程的应用指标（适用于临床科室）；
d.患者安全的指标（如不良事件与近似错误）；
e.其他。如，减少变异、改进高风险操作/治疗的安全性、提高患者满意度或提升效率有关的测量指标。
（3）质量监测指标的选定程序
a.科室/部门选择质量监测指标，制定质量指标监测计划，报至质量管理办公室。
b.质量管理办公室对各科室/部门指标监测计划进行审核、汇总、协调、整合，转化成一个协调的整体方案，医院质量与安全管理委员会。
c.医院质量与安全管医院本年度质量监控计划，并向卫生行政部门汇报。
d.质量管理办公室将获批的指标监测计划反馈至科室/部门。
e.科室/部门按照计划开展指标监测工作。
22.QPS.2、GLD.5—今年你们部门/科室正在做什么质量改进项目？/您科室重点监测指标是什么？其中院级重点指标有哪些？/请你说出院级和本部门质量监测指标？获得了哪些改进成果？—全员
答：我科正在做的质量改进项目是***/科室重点监测指标是***，医院有5个院级优先级质量监控指标“手卫生依从性、住院患者药占比、出院患者满意度、住院患者跌倒坠床发生率、住院患者抗菌药物使用强度”，同时选定**指标作为我科专科的质量监测指标。**指标的PDCA循环改进。
23.GLD.11—您科室收集了哪些专门针对您科室或服务部门的质量监测指标数据？—全员
答：科室收集了***专科质量监测指标数据。
24.GLD.11—您当前收集的质量监测指标是否适用于医师/护士/***专业人员评估？—全员
答：是的，我科收集的***指标用于医师/护士/***专业人员评估。
25.QPS.4—指标监测及质量改进目标如何设置？—全员
答：医院评审标准、管理规范、医院的相关要求、外部标杆值、内部标杆值，设定本指标的目标值设置。
26.QPS.6—何时需要进行数据验证？—品管人员、数据管理员
答：（1）执行新的监测项目（医院评价和改进一个重要的临床服务流程或结果的临床监测）；
（2）在医院的网站上或通过其他方式将监测数据公布于众；
（3）现有的监测发生改变，如数据收集工具的改变或数据提取流程的改变，或数据提取者的变化；
（4）从现有的监测得到的监测结果发生改变而无法解释时；
（5）数据源发生改变，如部分患者纸质病历转变为电子病历，因此数据来源包括电子和纸质两种形式；
（6）数据收集的对象发生变化时，如病人平均年龄改变、合并症、研究方案改变、执行新的实践指南及或引进新技术和治疗方法）。
27.QPS.6—如何进行数据验证？—品管人员、数据管理员
答：选择未参与第一次数据收集工作的人员，经培训后，按照第一次数据收集的方式和步骤，再次收集数据。（抽取能代表总体的样本量，运用和第一次数据收集时相同的标准和方法进行抽样，）将再次收集的数据与第一次收集的数据相比。符合率≥90%时，可以认为两次数据收集无差异。准确率＜90%，分析原因并采取措施纠正，整改后，再次收集数据，确保达到预期的准确率。
28.QPS.6—数据验证的目的？—品管人员、数据管理员
答：保证数据真实可靠，为决策和改进措施提供可靠的依据。
29.QPS.4、QPS.8—医院或科室如何进行质量数据分析？—品管人员、数据管理员
答：（1）可应用趋势图、控制图、柱状图、柏拉图等工具。
（2）采用以下四种方式进行数据比较，以了解不良变化的来源和性质，重点改进工作。
a.与医院各时期的自身情况进行比较，例如按月比较或按年比较；
b.与其他类似医疗机构进行比较，例如通过参考数据库来比较；
c.与标准进行比较，例如由评审和专业机构设定的标准或法律法规设定的标准；
d.与某文献中被确定为最佳或较好实践或实践指南的公认理想实践进行比较。
（3）当有不良水平和趋势出现时，如收集的数据与预期值（目标值/阈值）、与其他医疗机构比较、与公认标准比较有显著差异时，需进行深入分析。
a.所有确定的输血反应；
b.所有严重的药物不良反应；
c.所有严重的给药错误；
d.所有手术前后诊断明显不符，如术前诊断为肠梗阻，而术后诊断为腹主动脉瘤破裂（AAA）；
e.在任何场所的操作时镇静期间发生的不良事件或不良反应；
f.在任何场所的麻醉期间发生的不良事件或反应；
g.其他不良事件，如医源性感染、感染性疾病的暴发。
（4）当监测指标数据达到目标值连续超过4个监测周期时，对该项指标进行以下几种方式的调整。
a.再次标杆同行业水平，医院实际，调整目标值，再进行监测；
b.降低该指标的监测频率；
c.更换为新的监测指标。
30.QPS.7—什么是“不良事件”？—全员
答：指在医疗机构中发生的、未预料到的、不期望的或者有潜在危险的事件。
31.QPS.8—什么是“近似错误”？—全员
答：指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行为，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件并未真正发生。
32.QPS.7—什么是“警讯事件”？—全员
答：指会造成死亡、严重生理或心理伤害的预期外事件，包括：
（1）患者非预期的死亡，包括与患者自然病程或潜在病情发展无关的意外死亡（如术后感染造成或在医疗机构内获得肺栓塞导致的死亡）、足月婴儿的死亡、自杀；
（2）与患者自然病程或潜在病情发展无关的永久性功能丧失；
（3）手术部位错误、手术操作错误、手术患者错误；
（4）由于输血或血制品、或者移植有感染性的器官或组织而导致患者感染慢性或致命性疾病；
（5）儿童被诱拐或抱错；
（6）强奸、职场暴力，医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀（蓄意杀害）患者、工作人员、医务人员、医学生、实习生、医院供应商等。
33.QPS.7、QPS.8、QPS.9、GLD.13—不良事件如何上报？—全员
答：登入OA办公系统→不良事件上报专栏→进入医疗安全（不良）事件报告系统填写相应报单上报相关归口部门。
34.QPS.7、QPS.8、QPS.9、GLD.13—不良事件归口管理部门？—全员
答：医务部：麻醉镇静事件、手术相关事件、检查/检验/病理切片事件等。
护理部：压疮、烫伤、跌倒/坠床、意外拔管及护理相关事件。
设备科：医疗设备故障等相关事件。
器械科：可疑医疗器械、医疗器械故障等相关事件。
总务科：后勤管理范围内事件。
保卫科：火灾事故、治安事件等管理范围内事件。
医院感染管理科：医院感染相关事件,针刺伤等职业暴露相关的事件。
药剂科：药物不良反应、用药错误等。
科教科：临床试验相关事件。
信息技术科：网络故障等事件。
35.QPS.7、QPS.8—“警讯事件”如何处理？—全员
答：发生人或发现人立即采取补救措施，同时（30分钟内）电话报告科室负责人，科室负责人报告相关职能科室、行政总值班、质量管理办公室，相关职能部门负责人或行政总值班即时报告至分管院长，分管院长报告至院长。发生人或发现人于12医院OA办公系统中医疗安全（不良）事件报告系统上报。科室负责人及相关归口负责部门立即赶到现场进行协调和处理，24小时内启动RCA，并采取改进措施，45天完成分析报告交质量管理办公室。
36.QPS.7、QPS.8、QPS.9—不良事件上报时限？—全员
答：（1）警讯事件：发生人或发现人立即（30分钟内）电话报告并于12医院OA办公系统中医疗安全（不良）事件报告系统上报。
（2）其他不良事件与近似错误：在发生或发现24医院OA办公系统中医疗安全（不良）事件报告系统上报。
37.QPS.11—医院风险管理的流程包含哪些内容/要素?—全员
答：（1）风险识别;
（2）风险优先排序;
（3）风险报告;
（4）风险管理，包括风险分析;
（5）相关诉求的管理；
（6）不良事件的管理。
38.QPS.11—医院采用的风险评估分析的方法主要有哪些?—全员
答：（1）不良事件严重度评估分级（SAC分级）与根本原因分析;（2）灾害脆弱性分析(HVA)；
（3）失效模式和效应分析(FMEA)。
39.QPS.11—医院会确定哪些方面的潜在风险？—全员
答：（1）战略风险；
（2）运营风险；
（3）财务风险；
（4）合规风险；
（5）声誉风险；
（6）自然灾害；
（7）技术类事故；
（8）人员类伤害；
（9）危险品伤害；
（10）其他，如医疗技术损害风险、医院感染控制风险、施工前风险、医疗设备风险等。
40.GLD.13—安全文化问题是如何上报？—全员
答：医院医院安全文化问题。其上报途径包括：医疗安全（不良）事件报告系统、院级晨交班、院长信箱、企业北京最好白癜风医院北京治疗白癜风皮肤病医院