近年来，随着腔内器械的不断发展，越来越多的血管外科医师在治疗腹主动脉夹层病变时会选择腔内治疗。在近期的学术会议上，来自南方医科大学第医院血管外科的林智琪教授就近肾或累及肾动脉的腹主动脉夹层的腔内治疗作了精彩的演讲。
孤立性腹主动脉夹层是指仅累及膈肌水平以下的主动脉的夹层病变，是一种临床罕见的疾病，在各种主动脉夹层病变中占比约1%~4%；Ⅰ型孤立性腹主动脉夹层指夹层破口位于肾动脉开口水平以上（包括肾动脉开口处）、膈肌水平以下的主动脉壁，相对少见；Ⅱ型孤立性腹主动脉夹层指夹层破口位于肾动脉开口下方主动脉壁，较常见。
对于Ⅰ型孤立性腹主动脉夹层的治疗可行单纯栓塞治疗或栓塞治疗+腹主动脉裸支架治疗等。对于Ⅱ型孤立性腹主动脉夹层的治疗可行腹主动脉覆膜支架腔内修复+肾动脉“烟囱”支架或一体式分叉型腹主动脉覆膜支架腔内修复+右髂动脉VIABAHN覆膜支架等。
病例分析
病例1：患者男性，43岁，主诉腹痛呈持续性，且不断加重。CTA显示腹主动脉夹层（Figure1），夹层破口位于腹主动脉直段。夹层假腔近端破口位于右侧肾动脉下方，直径0.5cm，远端破口位于髂总动脉，直径1.5cm，假腔内血流自下而上。术中先植入Aegis一体式覆膜支架，按标准流程释放后，造影仍见两处破口。在一体支架右髂腿接驳髂腿支，左髂腿接驳喇叭腿。术后造影显示右侧髂总动脉破口被成功隔绝，原近肾端破口由假腔出口变为入口，血流量减少。支架近端植入裸支架，贴附主体支架上段（重叠2节），造影显示支架位置满意，肾动脉附近破口血流明显减缓，左侧髂总动脉破口消失。原方案拟多层裸支架，考虑肾动脉血运，未植入第二枚支架。术后1个月复查，患者临床症状消失，假腔缩小。术后5个月复查，患者临床症状消失，体重增加，假腔进一步缩小，远端血流满意。
Figure1
腹主动脉夹层
病例2：男性，54岁，因高处坠落，持续性腹痛。CTA显示外伤性腹主动脉夹层合并外伤性髂动脉髂静脉的动静脉瘘（Figure2），右髂外动脉有一处破口，左髂总动脉处有一处破口，近左肾动脉开口处有一处破口。最终决定行右髂外动脉覆膜支架+腹主动脉一体式支架+近端单层裸支架。术后假腔仍有血流，其来源为肠系膜下动脉和腰动脉。
Figure2
外伤性腹主动脉夹层合并外伤性髂动脉髂静脉的动静脉瘘
病例3：男性，57岁，腰背部疼痛两月余。既往有高血压病史。CTA显示腹主动脉夹层，第一破口位于降主动脉、近腹腔干，第二破口位于左髂总动脉起始处以远（Figure3）。拟行植入串联定制预开窗支架+一体支架+左髂腿植入裸支架。术中放置第一枚定制支架后，肋间动脉仍可见，第一破口造影剂溢出减少。放置第二枚定制支架（与第一枚重叠4cm）后，内脏动脉及肋间动脉均显影，第一破口造影剂外溢明显减少。最后放置第三枚一体式支架及左髂支裸支架后，内脏动脉均显影，第二破口无显影剂外溢假腔。术后7月CTA显示，内脏动脉显影清晰。Figure3
腹主动脉夹层
总结
对于近肾动脉的破口，如选择单层裸支架，虽限制一定的血流，在后期将由原出口转变为入口，假腔内仍有血流，临床上存在一定风险。如果选择多层裸支架，一则忧虑植入早期的内脏动脉血供问题，二则考虑过量金属植入体内的远期问题。
依循血流调节器原理的新型定制预开窗支架在特殊形态的主动脉夹层修复中，尤其在维持脊髓供血和内脏供血方面有其独特的作用；但其结构特殊，因而在使用指征方面需严格，术前细致设计、精确测量和选取合适尺寸的支架等工作必不可少。当然，大量的病例数和长期随访结果会更有助于加深对其理解。
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