第一节腹痛
腹痛是腹部症状中患者最常见的就诊主诉。腹痛多与腹腔脏器疾病有关，但也可为腹腔外疾病及全身性疾病的伴随症状之一。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也受神经和心理因素的影响。老年患者常常对疼痛的耐受性强，而其他患者也可能有夸大症状的倾向。同时婴幼儿和部分老年人对其腹痛难以定位。腹痛原因较多，病理生理机制复杂，涉及内科、外科、妇产科、传染科和小儿科等各科疾病。有些腹痛需要及时的外科手术治疗，而有些腹痛有着类似的临床表现，但最好是采取保守治疗。因此处于临床第一线的全科医师应熟悉各种腹痛的病因和临床表现，掌握腹痛的诊断和鉴别诊断。
临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛指数小时内起病的腹痛。慢性腹痛指持续超过3个月的，或连续或间断的腹部疼痛。
一、症状特点
(一）发病机制
腹痛按发病机制可分为三种类型。
1.内脏性腹痛
当实质性脏器包膜急剧扩张，空腔脏器平滑肌痉挛或过度伸拉，以及脏器炎症或缺血时，该脏器的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起疼痛。其特点为：①疼痛范围弥散，定位不确切或游移不定，多接近腹中线具有对称性；②疼痛感觉模糊，多为不适感、钝痛、闷痛、灼痛或绞痛；③常伴有恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状；④不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张。临床上常见于早期急性阑尾炎和急性胆囊炎，以及胃肠道、胆道、胰管、输尿管痉挛或梗阻，消化道溃疡等。
2.躯体性腹痛
是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。也就是说内脏病变累及其壁层腹膜产生的疼痛。其特点是：①具有脊髓节段性分布的特点，定位较准确，一般与病变内脏所在的位置一致；②为剧烈而持续的锐痛，腹痛可因咳嗽、体位变化而加重；③可有局部压痛、反跳痛及腹肌紧张。临床上常见于急性阑尾炎伴局限性或弥散性腹膜炎、化脓性胆囊炎、胃肠道穿孔等。腹腔内出血引起的腹痛也属于此类，但血液对腹膜的刺激较轻，故腹痛的症状、体征也较轻。
3.牵涉痛
也称为反射性腹痛或感应痛，指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。其特点是：①疼痛剧烈，定位明确，多位于两侧。②常发生在远离病变器官的位置，腹内脏器的疼痛可反射到腹部以外的部位；反之腹腔外的疾病也可引起腹部的牵涉痛（假性腹痛）。③相应的部位符合神经节段分布，有一定的规律性。④体表区域可有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上常见急性阑尾炎牵涉到胳周或上腹部，胆绞痛向右肩及肩胛区放射痛，输尿管结石疼痛放射到同侧会阴部及大腿内侧。常见牵涉痛部位见图4-1。
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制。如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，此为内脏性疼痛。随着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点。当炎症进一步发展波及腹膜壁层时，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
(二）病因学
1.腹腔脏器疾病所致的急性腹痛
（1）腹腔器官急性炎症：包括急性化脓性炎症和特殊原因引起的非化脓性炎症。前者如急性化脓性阑尾炎、急性化脓性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性化脓性输卵管炎、急性化脓性腹膜炎等；后者如急性胃炎、急性肠炎、急性坏死出血性胰腺炎、急性坏死性肠炎、急性病毒性肠系膜淋巴结炎、克罗恩病、急性憩室炎，结核性腹膜炎等。
(2)脏器梗阻或扭转：不同致病因素引起的空腔脏器(胃肠道、胆道、阑尾、输尿管)管腔梗阻，如急性胃扩张、肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。内脏的扭转，如大网膜扭转、小肠扭转、乙状结肠扭转、睾丸扭转、卵巢囊肿蒂扭转等。
(3)脏器穿孔或破裂：各种病理改变引起的腹腔、盆腔或腹膜后脏器破裂或穿孔。如胃、十二指肠溃疡穿孔、胆旗穿孔、伤寒肠穿孔、憩室炎穿孔、外伤性肝破裂、外伤性脾破裂、子宫破裂（刮宫）、异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、黄体破裂等。
(4)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、肠系膜上动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等。
(5)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及带状疱疹等。
2.腹外脏器与全身性疾病所致的急性腹痛
(1)呼吸和循环系统疾病：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核或肿瘤等。
(2)代谢和内分泌疾病：糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、低钙血症、低钠血症、低血糖症等。
(3)神经精神疾病：腹型癫痫、胸壁带状疱疹、胸壁挫伤等
(4)中毒和结缔组织疾病：铅中毒、系统性红斑狼疮、麻醉药品肠道综合征等。
(5)其他：如尿毒症、胃肠道荨麻疹、血卟啉病等。
3.慢性腹痛的病因
(1)腹腔脏器的慢性炎症：胃十二指肠溃疡、反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病，慢性膀胱炎，慢性输卵管炎，子宫内膜异位症等。
(2)腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃肠扭转，慢性胃肠道不全性梗阻。
(3)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，如胃癌、结肠癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、卵巢癌等。
(4)内脏血管病变：肠系膜动脉硬化、腹主动脉瘤等。
(5)胃肠道功能性疾病：胃肠痉挛、扩张或胃肠、胆道运动障碍、功能性消化不良、肠易激综合征、功能性肠胀气、功能性便秘和功能性腹泻等。
(6)全身性疾病：铅中毒、尿毒症、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、甲状腺功能亢进或减退、癫痫、精神性疾病等。
二、诊断思路
(一)病史
1.性别、年龄、职业等基本资料
婴幼儿腹痛多见于先天性消化道畸形、肠套叠和绞窄性疝；学龄前儿童则以蛔虫症、蛔虫性肠梗阻、嵌顿性疝多见；青壮年多见于急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡或穿孔、急性胰腺炎、肾绞痛等；中老年则多为胆囊炎、胆结石、胃肠道肿瘤、血管疾病。育龄期妇女需考虑宫外孕、卵巢囊肿扭转、黄体破裂的可能。有铅接触史的病人，要考虑铅中毒引起的腹部绞痛可能。
2.既往史
胃十二指肠穿孔往往有消化道溃疡病史。胆绞痛、肾绞痛、腹型癫痫等常既往有类似发作史。上消化道出血可有肝病史。有心房颤动史者，则要考虑肠系膜血管栓塞等。部分机械性肠梗阻与腹部手术史或者结核性腹膜炎史有关。有糖尿病史者，可并发代谢性酸中毒而引起急性腹痛。有过敏史者，要考虑腹部变态反应性腹痛(尤其是在饮酒后，酒精可以扩张血管）。
3.月经史
对于女性病人应询问月经史。如有停经、腹痛伴休克者，要考虑异位妊娠破裂。白带和月经异常提示盆腔炎症。
4.腹痛特点
1)起病情况
开始腹痛较轻，以后逐渐加重者，多为炎症性病变。先有发热，后出现腹痛者，多为内科疾病，如肺炎或胸膜炎。起病隐袭的多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎等。起病急骤的则多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石、肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿蒂扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等。
2)腹痛部位
起病时最先疼痛的部位或者疼痛最显著的部位，常常提示腹内脏器病变所在。表4-1显示了急性腹痛的部位与常见疾病的关系。
表4-1急性腹痛部位与疾病的关系
急性腹痛的部位
腹内病变
腹外病变
右上腹
肝：肝脓肿破裂、肝癌破裂、肝海绵状血管瘤破裂
右侧胸膜炎，右侧肺炎、右肋间神经痛
胆囊与胆管：胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转、胆囊穿孔
急性心肌梗死、急性右心衰竭、右胸壁带状疱疹
结肠肝曲：结肠癌梗阻
中上腹及脐部
胃十二指肠：急性胃肠炎、胃粘膜脱垂、胃十二指肠溃疡穿孔、胃癌穿孔、急性胃扩张、急性胃扭转
急性心肌梗死、急性心包炎
胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿
小肠：急性出血性坏死性肠炎
肠系膜：肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎
腹主动脉与门静脉：腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成
左上腹
睥：脾梗死、脾破裂、急性脾蒂扭转；结肠脾曲：结肠癌梗阻
左侧胸膜炎、左侧肺炎、左肋间神经痛
左胸壁带状疱疹
续表
急性腹痛的部位
腹内病变
腹外病变
腰腹部
肾：肾结石绞痛、肾梗死、急性肾盂肾炎、肾破裂
输尿管：输尿管结石
右下腹
阑尾：急性阑尾炎
腰椎间盘突出
回肠：急性局限性肠炎、回肠远端憩室炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝
带状疱疹等
卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎
下腹部
急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经
左下腹
结肠：急性乙状结肠憩室炎
左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝
卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎
弥散性或部位不定
腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、缺血性肠炎
慢性铅中毒，急性铊中毒、尿毒症、急性卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、原发性高血脂症、麻醉品肠道综合征、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、低钙血症、低钠血症、神经官能性腹痛
大网膜：大网膜扭转
需要注意的是临床上也会遇到腹痛部位与病变部位不一致的现象：肺炎、胸膜炎、心肌梗死可引起上腹疼痛；急性阑尾炎起病时疼痛常位于上腹部或脐周；急性胆囊炎可放射至右肩、右肩胛区；肾及输尿管结石可向同侧腹股沟、会阴部放射；此外还有罕见的内脏异位者的腹痛。
3)腹痛性质和程度
持续性腹痛多提示腹腔内炎症和出血，如急性阑尾炎，胃及十二指肠溃疡穿孔、肝脾破裂等。阵发性绞痛多为空腔脏器梗阻或痉挛所致，如胆囊结石、胆道蛔虫、肠套叠、输尿管结石等。持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症与梗阻并存，如肠梗阻发生绞窄时、胆道结石合并嵌顿及胆道感染等。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，常由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质性脏器的包膜牵张所致。
4)诱发与缓解因素
胆绞痛发作前常有进食油腻食物史；胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胃扩张发作前则常有酗酒、暴饮暴食史；部分机械性肠梗阻与腹部手术有关；腹部受伤后引起的腹痛，应考虑为实质性脏器破裂出血或空腔脏器穿孔。进食与抑酸剂缓解的上腹痛多与胃酸分泌过多有关，解痉药物缓解者则多与平滑肌痉挛有关；呕吐后缓解的上腹痛多为胃十二指肠病变，而非胆胰疾病；肾绞痛常可自行缓解。
5)发作时间与体位的关系
餐后腹痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。例如胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎患者腹痛在卧位或前倾位明显.而直立时减轻。
6)伴随症状
腹痛伴血尿，常是泌尿系疾病，如肾或输尿管结石所致的肾绞痛。腹痛伴黄疸者可能与肝胆疾病有关。腹痛伴腹泻，除常见的急性胃肠炎与急性中毒之外，需注意急性阑尾炎、急性盆腔炎。腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，提示为肠梗阻。腹痛伴血便，应注意肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、缺血性肠炎、肠系膜血管阻塞。腹痛伴有寒战、高热，应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等疾病。腹痛伴休克，需注意急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃瘍急性出血、腹腔脏器扭转或急性心肌梗塞死等情况。
(二）体格检査
1.全身情况的检查
应对患者的一般情况作了解，包括患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、表情、体位、面容等。这对于初步估计疾病性质及其严重程度，并决定是否要紧急处理极为重要。如急性腹膜炎患者多静卧不动，双下肢屈曲以减轻疼痛；机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等非炎症性腹痛，常因疼痛剧烈而辗转不安或呻吟，发作间歇又如常人；肝、脾破裂和异位妊娠破裂出血者表情淡漠、面色苍白、冷汗淋漓；患者神志模糊、谵妄、黄疸、高热多提示急性化脓性胆管炎。
此外，需完成全身各系统检查，包括心、肺、脊柱和神经系统等，以免漏诊腹腔外的疾病。
2.腹部检查
(1)视诊。腹部暴露完全(天冷时注意保暖），以利于全面视诊。观察腹部外形、肠型、肠蠕动波、腹壁静脉曲张、有无皮疹、腹股沟有无包块等。腹围的变化是判定肠梗阻进展与缓解的观察指标之一；腹式呼吸运动减弱或消失，提示存在腹膜炎；肠型、肠蠕动波的存在说明有肠梗阻或肠麻痹的可能；局部隆起可能是闭襻性肠梗阻、腹内肿瘤或卵巢囊肿蒂扭转等疾病。
(2)触诊。检查前嘱病人平卧屈膝，先让患者自己用一只手指点出腹痛最明显的部位，然后进行触诊，先从无痛区开始，由远及近，最后接近可疑疼痛部位。注意压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度及最显著的部位。出现广泛腹膜刺激征时，压痛最明显处常是原发病灶所在。老年人、幼儿、经产妇女及肥胖患者，腹膜刺激征常较实际病情为轻。如发现肿块，应注意其位置、质地、大小、形态、活动度及压痛等。
(3)叩诊。急性胃扩张或胃肠胀气时，叩诊呈鼓音；移动性浊音反映腹腔内有游离液体，为腹腔内出血、腹水、空腔脏器穿孔内容物外溢或腹膜炎渗出液较多。肝浊音界消失提示胃肠穿孔，但需与肺气肿或肠腔高度扩张充气区别，有时需要辅以X线摄片检查鉴别。肝、脾病变则肝、脾区有叩痛；肾、输尿管疾病，肾区可有叩击痛。
(4)听诊。肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现，如听到气过水声或金属音，则肠梗阻可能性大。机械性肠梗阻时，若肠鸣音由亢进转为减弱或消失，则提示肠管绞窄或坏死可能。而肠鸣音减弱或消失则提示肠麻痹，常见于腹膜炎或低钾血症。幽门梗阻或急性胃扩张可有振水音。
(5)其他。有便血症状、考虑肠梗阻或怀疑下腹部和盆腔的病变，需做直肠指诊。右侧陷凹触痛或扪及包块，提示阑尾炎或盆腔炎。直肠子宫陷凹饱满、宫颈举痛可能提示宫外孕破裂等。腹股沟部位是疝好发部位，检査中不可忽略。锁骨上淋巴结肿大，可提示腹腔内肿瘤性疾病。已婚女性患者必要时做妇科检查。
(三）辅助检査
1.实验室检查
(1)血、尿、粪常规检查。血白细胞及中性粒细胞计数增高提示炎症性疾病；嗜酸性粒细胞增高多见于过敏、寄生虫病；淋巴细胞增高多见于结核病等；红细胞和血红蛋白减少，多见于腹腔内出血或消化道出血疾病。
尿中出现大量红细胞提示泌尿系结石、肿瘤或外伤（需排除女性月经期干扰）；尿白细胞增高提示泌尿系感染；尿比重增高提示存在脱水；尿HCG、尿酮体和尿糖也可为诊断提供线索。
大便隐血阳性可见于消化道出血、溃疡、肿瘤、痔疮出血。大便常规对肠寄生虫病也有诊断价值。考虑感染性腹泻时需进行粪病菌培养。
(2)血生化检查。血、尿淀粉酶升高提示胰腺炎；血糖与血酮体的检测可用于排除糖尿病酮症引起的腹痛；肝胆疾病需做肝功能检查；疑铅中毒查尿铅；急腹症患者还需检测血气分析；可疑心脏病变时，需查心肌酶谱。
(3)肿瘤标记物检查。怀疑肝癌应查甲胎球蛋白，怀疑胃肠道肿瘤应査癌胚抗原，怀疑胰腺肿瘤应查CA19-9等。
2.X线检查
胸部X线可有助于排除心肺疾病。腹部X线平片检査在腹痛的诊断中应用较广。膈下游离气体，可确定胃肠道穿孔；肠腔积气扩张、肠中多个液平，即可诊断肠梗阻；输尿管部位的钙化影提示输尿管结石。X线钡餐或钡剂灌肠检査可发现消化道溃疡、肿瘤或梗阻，但在急性腹痛中不宜使用钡剂，必要时可用水溶显影剂（如泛影葡咹)代替。
3.心电图
可用于排除急性心肌梗死、心绞痛等心脏疾病引起的上腹痛。
4.超声检查
超声检查是腹痛鉴别诊断中最常用的的辅助检查手段，可了解肝、胆道、胰、脾和泌尿系有无病变，明确是否存在腹腔积液，并估计积液量。对于胆囊结石、泌尿系结石、腹腔脓肿、异位妊娠、卵巢囊肿等疾病具有诊断价值。
5.CT检查
随着CT检查的时效性提升和费用降低，其在腹痛鉴别诊断中的作用也日益增加。主要用于实质脏器破裂、炎症、脓肿、肿瘤等的鉴别。CT对于判断肠梗阻的部位有帮助。增强CT对于血管性疾病的诊断也有价值。
6.核磁共振成像（MRI)
对腹腔内肿瘤，胆道及泌尿系统梗阻等疾病的诊断有帮助。
7.数字减影血管造影（DSA)
对血管方面的疾病，如血管血栓形成、血管畸形、血管瘤、腹腔脏器出血等具有诊断价值。
8.诊断性穿刺
腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺对外科急腹症具有极其关键的诊断价值。腹腔穿刺液的常规及生化检査有助于病变性质的诊断，必要时做细菌培养。腹痛诊断未明而发现腹腔积液时，必须做腹腔穿刺检査。
9.内镜检查
根据不同部位的需要，可进行胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜、胆道镜和胰管镜等检查（疑有空腔脏器穿孔者，不宜做该项检査）。应用内镜可直接观察消化道内腔，包括溃疡、出血、炎症、肿瘤等病变。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿胆管造影术(PTC)检査有助于胆道和胰腺病变的诊断；膀胱镜可用于诊断膀胱炎症、结石及肿瘤；腹腔镜则对腹腔炎症、肿瘤或粘连，有较高诊断价值。
(四）判断有无外科急腹症
急性腹痛中某些疾病因变化迅速或病情危重，需要紧急处理或急诊手术，若诊断延误，救治不及时可能导致严重后果，此类疾病统称外科急腹症。如急性阑尾炎、急性机械性肠梗阻、胃肠道穿孔、宫外孕破裂出血、肠系膜动脉栓塞、急性梗阻性化脓性胆管炎等。如全科医师临床遇到此类疾病，无论诊断明确与否，应即请有关专科医师协助解决。外科急腹症和内科急性腹痛的鉴别见表4-2。
表4-2急腹症和内科急性腹痛的鉴别
临床表现
外科
内科
起病
急骤
不定
先驱症状
—般无
有
腹痛
由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥散
由重到轻、间歇发作、含糊而固定
全身中毒反应
后于腹痛出现
先于腹痛出现
压痛
+
士
临床表现
外科
内科
反跳痛
十
—
肌紧张
士
腹膜刺激征演变
持续、进展
间断、减轻或消失
其他部位体征
无
常有
(五）不同性质腹痛的特点
1.炎症性疾病
其共有特点是：①起病相对较缓，持续性腹痛，进行性加剧；②固定部位的压痛，提示病灶所在，炎症波及腹膜时伴有反跳痛和肌紧张；③伴有体温升高，血白细胞升高等感染征象。
2.穿孔性疾病
其共有特点是：①起病急骤，持续性剧烈腹痛；②最初腹痛的部位提示病变所在，但腹痛迅速扩展乃至全腹痛；③腹膜刺激征明显，板状腹，压痛、反跳痛、肌紧张；④肠鸣音减弱或消失；⑤腹部立卧位X线摄片提示膈下游离气体。⑥腹腔积液明显时，可做诊断性腹腔穿刺，抽出腹膜腔内容物做进一步化验。
3.梗阻性疾病
其共有特点是：①发病突然，症状剧烈；②阵发性绞痛，间歇性可明显缓解，亦可表现为持续性腹痛伴阵发性加剧，提示梗阻并发炎症；③常伴有恶心、呕吐症状；④梗阻特有症状体征，如机械性肠梗阻肠鸣音亢进，胆道梗阻伴发热、黄疽，泌尿系结石伴腰痛，尿路刺激症状等；⑤实验室检査、X线摄片或超声等检査支持诊断。
4.出血性疾病
其共有特点是：①呕血、呕吐咖啡色液体、便血或黑便等，腹腔内出血有腹部外伤、肝占位，女性有停经史等；②如为腹腔实质性脏器破裂出血，多为持续性钝痛，较炎症性轻，腹膜刺激征也较轻；③出血量大者，移动性浊音阳性，有休克征象；④红细胞、血红蛋白进行性下降，白细胞正常或轻度升高；⑤腹腔穿刺抽出不凝血。⑥胃肠道出血主要依靠消化内镜诊断，腹腔内出血主要依靠超声和CT诊断。
腹痛的部位和性质对于病因的诊断最为重要.典型病例根据此二要素可以做出较为明确的倾向性诊断。如右下腹炎症性疾病，首先考虑阑尾炎；上腹部穿孔性疾病首先考虑胃、十二指肠溃疡穿孔。
(六）排除腹腔外疾病和全身疾病的腹部表现
腹腔外疾病可有急性腹痛，如腹壁疾病、肺炎、胸膜炎、心绞痛等。全身性疾病如腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等。
三、诊断路线图
图4-2为腹痛的鉴别诊断路线图。
四、相关常见疾病特点
(一）急性腹痛
1.腹腔脏器急性炎症性疾病
1)急性胃肠炎
急性胃炎可仅表现为上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。如出现腹泻，称为急性胃肠炎。可分为感染性（为各种病原体感染，如病毒、细菌，且多有进食不洁饮食史）和非感染性(如应激、药物或酗酒等），临床上以感染性急性胃肠炎更多见。
诊断要点：①多有不洁饮食史、饮酒或进食刺激性食物等诱因。②腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性疼痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，可有发热。③体格检查时可发现上腹部或脐周有压痛，多无肌紧张、反跳痛，肠鸣音稍亢进。④血常规检查可见白细胞计数升高；粪常规中可有脓球、隐血试验可呈阳性。⑤内镜检查可发现胃肠黏膜急性糜烂出血性的表现。
2)急性胆囊炎
急性胆襄炎多见于中年女性，90%以上是由胆囊结石所致，常见致病菌为大肠埃希菌，其次是肺炎球菌、肺炎杆菌、链球菌、金黄色葡萄球菌等。
诊断要点：①寒战、发热、恶心、呕吐、腹胀、右上腹痛，疼痛剧烈而持久，常间歇性加剧，可向右肩部放射。腹痛常于饱餐尤其是进食较多脂肪餐后发作。40%?50%的患者可出现黄疸。②体检可见右上腹压痛及肌紧张，Murphy征阳性，1/3的患者可触及肿大的胆囊。③血常规见白细胞总数增多及核左移。④超声可发现胆囊结石回声，胆囊肿大和胆囊积液，胆囊壁增厚或毛糙。
3)急性胆管炎及急性梗阻性化脓性胆管炎
急性胆管炎大多数是在胆道梗阻基础上发生的细菌感染引起的胆道系统的急性炎症。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎。胆总管结石是最常见的梗阻原因，结石最多见于胆总管下端。
诊断要点：①有反复发作的胆道疾病病史。部分患者可能有胆道手术史。②上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸，是本病的典型症状，称为“夏柯三联征(Charcot三联征）”。上述三联征是胆管炎的基本表现和早期症状。如感染进一步加重，出现感染性休克和神志改变，此五项统称为“雷诺尔德五联征(Reynolds五联征）”。③体检发现剑突下区压痛和肌紧张，肝区叩痛，有时可触及肝肿大和胆囊肿大。④血常规检查提示白细胞增多，以中性粒细胞为主。肝功能损害，直接胆红素升高明显。⑤超声、CT或MRCP有阳性发现。
4)急性胰腺炎
临床分两种类型：轻症病情较轻，胰腺水肿，无明显的出血坏死和渗出，不伴胰腺本身或全身并发症，预后良好；重症病情严重，常伴有胰腺出血坏死，胰腺囊肿或脓肿，伴全身或其他并发症，病死率高。急性胰腺炎发病急，主要与饱食、脂餐、饮酒、胆石症等诱发因素有关，部分患者无诱因可查。
诊断要点：①症状：腹痛多位于中上腹部，其次为左上腹、右上腹或脐部，仰卧位加重，前倾位减轻，常阵发性加剧，向左腰背部放射，自觉上腹及腰背部“束带感”；恶心、呕吐及腹胀，多于起病后出现，呕吐后腹痛不减轻，同时有腹胀；可伴有中度发热及黄疽，如高热不退、黄疸加重应考虑继发感染；②体征：上腹或左上腹压痛、肌紧张及反跳痛；上腹部膨胀，肠鸣音减弱或消失，重症者腹腔血性渗液可有移动性浊音阳性，胰酶自身消化经后腹膜扩散至皮下形成脐周皮肤青斑(Cullen征)或两侧腹皮下棕黄色瘀斑(Gray-Turner征）；④重症者可出现低血压或休克，与感染或者血容量不足有关；⑤血、尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症后可以确诊；⑥CT可见胰腺肿大，周围脂肪层消失。
5)急性阑尾炎
急性阑尾炎是急腹症中最常见的病因，具有典型临床表现者不难确诊，但少数患者症状体征不典型，容易引起误诊。急性阑尾炎好发于青壮年，发病原因与阑尾腔梗阻、细菌感染、血流障碍等相关。临床上为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿。
诊断要点：①症状：转移性右下腹痛为典型症状，发病初期出现脐周或中上腹疼痛、恶心、呕吐，经数小时后腹痛转移或集中在右下腹。亦有少数患者起病时即感右下腹疼痛。伴有发热，少数患者可有轻度腹泻。②体征：麦氏点压痛，伴或不伴反跳痛、肌紧张，是阑尾炎的典型体征。③白细胞总数及中性粒细胞增高。④超声检查可显示阑尾的病变位置和程度。腹部CT可见阑尾增粗、周围脂肪间隙模糊，有时可见阑尾腔粪石。
若急性阑尾炎未获及时诊断治疗，1?2日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎或伴阑尾穿孔。若右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块。
6)回肠远端憩室炎(Meckel憩室炎）
Meckel憩室为卵黄管部分未闭所遗留的先天性畸形，多发生于回肠末端距回盲部25?cm的系膜对侧。单纯憩室一般不引起症状，如憩室发生炎症、溃疡、穿孔或梗阻时，可有腹痛表现，诊断较为困难。
诊断要点：①下腹部疼痛以右下腹为重，伴恶心、呕吐，有不同程度发热。易与急性阑尾炎混淆，但无转移性右下腹痛病史。憩室溃疡可伴有不同程度的肠道出血。②右下腹压痛点较麦氏点偏内侧，更接近中线，可有反跳痛及肌紧张。憩室穿孔可有急性弥散性腹膜炎体征。③血白细胞总数及中性粒细胞增多。④大多数病例在手术当中确诊。
7)炎性肠病
炎性肠病是慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。
溃疡性结肠炎：多见于20?40岁，亦可见于儿童及老年人。暴发型溃疡性结肠炎可出现急性腹痛。
诊断要点：①腹泻、腹痛和粘液脓血便。②常伴有全身症状，如发热、贫血、消瘦、乏力等。③肠外表现，如皮肤、关节、眼部及肝胆等脏器的病变。④结肠镜检查见弥散性充血、水肿及糜烂，多发性浅溃疡形成。
克罗恩病：发病年龄多在15?30岁.起病隐匿，病程缓慢。少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。
诊断要点：①腹痛、腹泻、体重下降；②瘘管形成，肛门周围病变；③不同程度的全身症状，如发热，营养障碍；④结肠镜检查见病变呈节段性，非对称性分布，纵行溃疡、鹅卵石样改变等可资鉴别。
8)急性出血性坏死性肠炎
急性出血坏死性肠炎是与C型产气荚膜芽孢杆菌感染有联系的一种急性肠炎。本病农村的发病率显著高于城市，多见于夏秋两季，儿童和青少年比成人多见。
诊断要点：①起病急，发病前多有不洁饮食史。②畏寒、发热和全身中毒症状。剧烈腹痛，以脐周或中上腹开始，呈持续性绞痛伴阵发性加剧。可有恶心、呕吐、腹泻和腥臭稀血便。③腹部体征少，可见到肠型。脐周和上腹部可有明显压痛。早期肠鸣音可亢进，而后减弱或消失。④血常规：周围血白细胞增多，以中性粒细胞增多为主，常有核左移。红细胞及血红蛋白常降低。粪便检查外观呈暗红或鲜红色，或隐血试验强阳性，镜下见大量红细胞，偶见脱落的肠黏膜。⑤X线摄片检查可见肠腔积气，部分患者可见大小不等气液平面或小肠间隙增宽(肠壁水肿增厚）。结肠镜检查可见溃疡或息肉样病变和僵直。部分病例尚可出现肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气。
9)急性自发性腹膜炎
急性自发性腹膜炎多见于儿童、青少年、肝功能及肾衰竭的患者。此病是由于血行感染引起的腹膜炎症。致病菌以溶血性链球菌最多，其次为肺炎链球菌和大肠埃希菌。
诊断要点：①发生于上呼吸道感染、丹毒或猩红热感染过程中，或发生在肝硬化、晚期血吸虫病及肾病综合征合并腹水的基础上；患者多有营养不良或抵抗力差；③急性腹痛、寒战、发热、恶心、呕吐；发病初期可有腹泻，晚期肠麻痹；此外常有尿频、尿急等膀胱刺激症状。④查体全腹压痛明显，腹肌紧张、反跳痛，移动性浊音阳性；⑤腹水白细胞计数X/L及中性粒细胞计数X/L；⑥细菌培养结果阳性；⑦腹腔内或邻近组织没有感染灶。
10)急性继发性腹膜炎
急性继发性腹膜炎是腹腔器官病变直接感染或刺激腹膜所致的急性炎症。常见于阑尾穿孔、胃十二指肠溃疡或憩室穿孔、胆囊或胆道穿破、肝或脾破裂、绞窄性肠梗阻、肠坏死、外伤感染等。
诊断要点：①存在腹腔脏器穿孔、损伤、破裂的原发疾病；②急性持续性剧烈腹痛，可局限也可弥散全腹；③体检发现腹式呼吸与腹壁反射减弱或消失，腹肌紧张或呈板硬，腹部压痛与反跳痛、肠鸣音减弱或消失；④血常规示白细胞总数升高明显。
11)急性盆腔炎
急性盆腔炎主要见于育龄期妇女，主要是由于输卵管、卵巢急性炎性肿胀及盆腔腹膜发炎所致。
诊断要点：①常于月经期间、月经刚结束、流产或分娩之后发病；②发热、下腹痛、白带增多；③两侧下腹压痛与肌紧张，位置较低，腹部炎症刺激症状相对较轻；阴道检查发现子宫颈举痛、宫体及附件有明显压痛；④血常规示白细胞明显增高。
12)急性肠系膜淋巴结炎
急性肠系膜淋巴结炎多见于8?12岁儿童，一般认为是病毒感染所致。
诊断要点：①发病前常有喉痛、发热、倦怠不适等前驱症状。②然后出现脐部和右下腹痛、恶心、呕吐，有时可发生腹泻或便秘。且发病早期即有髙热。③体检时脐部及右下腹均可有压痛，范围较广泛，压痛点不固定。④白细胞计数轻度增高或正常。⑤本病易与急性阑尾炎相混淆，但本病腹部症状体征较轻，腹部压痛点不固定，高热与血常规不符是鉴別要点。
2.胃肠急性穿孔
1)胃、十二指肠溃疡急性穿孔
多见于男性青壮年，患者多消瘦，穿孔发生前，多数病人有精神紧张、过度疲劳、受寒、饮食不当等因素。少数中老年患者溃疡型胃癌急性穿孔，其临床表现也与本病类似。
诊断要点：①有胃、十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史；②中上腹部或右上腹部突然发生剧烈终痛，呈刀割样，持续性，难以忍受，甚至出现休克表现；③体检发现腹式呼吸消失，触诊全腹均有明显压痛、腹肌紧张呈“木板样”强直、反跳痛，叩诊肝浊音界缩小或消失，听诊肠鸣音减弱甚至消失；④X线摄片检查膈下有游离气体，腹腔穿刺腹腔内可抽吸出含有胆汁或食物残猹之混浊液体，显微镜检查常见大量脓细胞。
2)急性肠穿孔
急性肠穿孔常发生于肠溃疡、肠坏死或外伤。为肠伤寒、溃疡性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、结肠阿米巴病的严重并发症。
诊断要点：①有肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎等肠道感染性疾病、炎症性肠病或外伤史；②在原有疾病基础上突发持续性腹部剧痛，深吸气或咳嗽时加重；③体检发现患者被迫仰卧位，下肢屈曲，不能转动，腹式呼吸显著减弱或消失，局部或全腹板硬，肝浊音界缩小或消失，听诊肠鸣音减弱甚至消失；④X线摄片检查发现有膈下游离气体。
3.腹腔脏器梗阻或扭转
1）急性肠梗阻
任何原因引起的肠腔内容物通过障碍均称为肠梗阻。常见的原因有机械性、动力性和血运性三类。由于机械性肠梗阻具有明显的阵发性腹痛，而且最为常见，因此在急腹症鉴别诊断中值得重视。机械性肠梗阻可见于各年龄段患者，儿童以先天畸形、蛔虫症、肠套叠多见；成人以疝、结核、肠粘连多见；老人则可多由乙状结肠扭转或结肠癌等引起。
诊断要点：①疼痛多在脐周，呈阵发性、波浪式绞痛，伴呕吐与停止排便、排气。②体征：检查时可见胃、肠型和蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进、气过水声、金属音等。如腹痛持续伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或发现腹水，并迅速呈现休克者，则提示为绞窄性肠梗阻。③X线腹部平片示肠腔充气伴多个液平时即可确诊。肠套叠、结肠肿瘤、乙状结肠扭转时，钡剂灌肠或电子肠镜有助于诊断。
2)肾与输尿管结石绞痛
肾和输尿管结石的形成与饮食、环境、代谢性疾病、感染及梗阻等有关。
诊断要点：①有味中排出结石或小砂粒病史。②肾绞痛，疼痛向下腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射。可伴恶心、呕吐、出冷汗、辗转不安。③血尿。④超声和X线摄片检查可见肾或输尿管结石表现。
3)卵巢囊肿蒂扭转
卵巢生长肿瘤时，其系膜及韧带成为肿瘤的蒂部，当肿瘤顺一个方向旋转时，即形成卵巢涣肿蒂扭转，是常见的妇科急腹症之一。
诊断要点：①有盆腔包块史。②急骤发生下腹部持续性剧痛，先局限于患侧，一般无放射痛，可伴有恶心、呕吐。③腹部检查时，下腹一侧可有不同程度的压痛、反跳痛或肌紧张，但不一定在腹部触及肿块。盆腔检杳时可触及包块，位于子宫旁，子宫与肿块连接处，即蒂扭转处触痛明显。④超声检查可以显示患侧肿大而触痛的卵巢囊肿。
4.腹腔脏器破裂
1)肝癌破裂
诊断要点：①患者有肝脏占位或肝癌病史；②突然出现剧烈右上腹痛，以后扩展至全腹，持续性胀痛，可有休克症状；③检查时多发现为全腹压痛及反跳痛，可有肌紧张，出血量多，可有移动性浊音；④诊断性腹腔穿刺发现血性腹水；⑤血红细胞及血红蛋白降低；⑥超声、CT或MRI等影像学检查发现肝脏占位性病变和腹水。
2)脾破裂
脾破裂占腹部损伤的20%?50%，暴力作用是直接原因，如殴打、车祸、跌伤、挤压等。
诊断要点：①有左上腹或左下胸部外伤史；②持续性左上腹疼痛，呼吸时加剧，疼痛逐渐扩展至全腹；可伴有进行性贫血和休克；③查体左上腹或全腹压痛和反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音阳性；可见左季肋部皮肤破损瘀斑，可伴有肋骨骨折征；④诊断性腹腔穿刺发现血性腹水；⑤血红细胞及血红蛋白下降；⑥超声、CT影像学检查发现阳性。
3)肾破裂
肾破裂是指肾实质、肾集味系统或肾血管破裂，常因外伤或继发于病理肾。
诊断要点：①外伤史；②腰腹部剧痛.肾区压痛与肌紧张；③血尿，休克；④超声、CT及逆行肾盂造影有阳性发现。
4)异位妊娠破裂
异位妊娠破裂是较常见的严重急腹症之一，多发生于有分娩史或流产史的妇女，发病年龄多在26?35岁，80%在妊娠两个月内发生。
诊断要点：①停经史或阴道不规则流血；②多为急性下腹部持续性胀痛，也可表现为全腹疼痛，出血量大者有休克症状；③体检发现下腹部压痛及反跳痛，腹肌紧张不明显，移动性浊音阳性。阴道检查有宫颈举痛，后穹窿饱满膨出，或在子宫体旁触及一边缘不清的肿块；④尿和血中绒毛膜促性腺激素（HCG)检查阳性，腹腔穿刺或后穹窿穿刺发现不凝固的血液即可确诊；⑤超声或CT可见异位妊娠胚胎。
5)卵巢破裂
卵巢破裂可分为滤泡破裂和黄体破裂，后者多见。多发生于14?30岁的女性。
诊断要点：①无停经史；②常发生在排卵期，约在月经周期的第3周，特别在12?18天；③下腹痛、坠胀、里急后重，可伴有恶心、呕吐或休克；④多无阴道流血；⑤阴道检查发现宫颈坚实，卵巢有触痛，附件无包块；⑥尿HCG检查阴性；⑦腹腔穿刺或后穹窿穿刺发现有血性腹水；⑧超声检查可见发现患侧卵巢病变。
5.腹腔脏器血管病变
1)急性肠系膜静脉血栓形成
急性肠系膜静脉血栓形成发病多与门脉高压症、腹部手术（尤其脾切除术后）、外伤和血液高凝状态等有关。
诊断要点：①有血栓形成的诱因；②腹痛缺乏特异性，可为局限性或全腹性，间歇性或持续性，但疼痛往往不剧烈，可伴恶心、呕吐、腹泻及便血；③腹部膨隆、压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失；④超声、CT、MRI、选择性肠系膜上动脉造影等有阳性发现。
2)急性肠系膜动脉闭塞症
急性肠系膜动脉闭塞症是指肠系膜动脉因狭窄栓塞、血栓形成造成血管闭塞引起的急性肠缺血性坏死，临床上表现为血运性肠梗阻特征。常发生于肠系膜上动脉，造成小肠坏死。
诊断要点：①常见于老年人,伴有动脉粥样硬化、风湿性心脏病和肢体血管栓塞史等；②突发腹部剧烈绞痛，不易用药物缓解，恶心、呕吐，也有患者排血便，后期腹胀和休克表现；③早期腹部柔软，压痛轻，肠鸣音正常或活跃。严重的腹痛和较轻的腹部体征不相称，是本病早期表现特点。随着病程进展，肠管坏死而腹胀明显，腹部绞痛反而减轻，全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张出现，肠鸣音消失；④腹腔穿刺可抽出血性渗液；⑤X线摄片早期无特异发现，晚期表现为肠管扩张，可见气液平面。腹部增强CT见肠管扩张，肠壁水肿，腹腔渗出，并可显示闭塞血管。选择性肠系膜上动脉造影可明确诊断。
3)腹主动脉瘤
腹主动脉局限或者弥漫性膨出称为腹主动脉瘤。本病发病率极低，但腹主动脉瘤破裂是其致命的并发症。发病原因中年人常为梅毒性，老年人常为动脉粥样硬化性。
诊断要点：①脐周或中上腹有搏动性不适，少数患者有较明显的腹痛，有时疼痛可涉及腰背部。若突发剧烈腹痛伴腰背部胀痛，则为瘤体破裂的征象。瘤体破裂入腹腔可出现腹腔内出血和严重休克。②脐周或中上腹可触及小儿拳头大的搏动性肿块，不能推动，按压有腹痛发作，偶尔触及震颤，有时可闻及收缩期杂音。③超声可了解有无腹主动脉瘤，瘤体的部位和大小。CT和MRI对诊断腹主动脉瘤有特殊价值。
4)主动脉夹层动脉瘤
夹层动脉瘤是由于高压血流将主动脉内膜和中膜撕裂，并进入动脉壁，使一部分血液在主动脉腔外流动形成。主动脉瘤临床少见，诊断较困难。多见于40岁以上的男性。
诊断要点：①多有高血压动脉粥样硬化史：②突发剧烈而广泛的胸痛、背痛和上腹痛，大汗淋漓，辗转不安。伴有休克而血压不下降；③两侧桡动脉搏动不等或腹部触及搏动性肿块；④心电图及血清心肌酶学检查无急性心肌梗死征象；⑤超声对本病有一定的诊断价值，而CT、MRI对确诊更有帮助。
6.腹腔脏器其他疾病
1)急性胃扩张
急性胃扩张常发生在暴食后。
诊断要点：①有暴食史；②上腹或脐周持续性胀痛或隐痛，阵发性加剧，伴呕吐、嗳气；③体检可见上腹部膨隆，轻度压痛，有振水音，④X线摄片和CT检查见胃泡和胃内大量食物残渣影像。
2)痛经
痛经指经期前后或行经期间，出现下腹部痉挛性疼痛，并有全身不适，分原发性和继发性两种。
诊断要点：①育龄期妇女，既往月经周期有类似疼痛发作史。②大多在经前一两天，或月经来潮的第1天开始，于经期中逐渐减轻以致消失。少数在经后期或经期后出现。③疼痛部位多在下腹部，有时放射到腰骶部、上腹部、外阴、肛门等部位，历经数小时至1天不等。严重时可伴有呕吐及膀胱直肠激惹症状。极少数病人可有面色苍白、出冷汗，甚至晕厥。④查体无腹肌紧张，妇科检查盆腔无炎症性征象。
7.腹外脏器疾病
1)急性心肌梗死
少数急性心肌梗死患者可仅表现为上腹部的急性疼痛，易误诊与漏诊。
诊断要点：①见于中老年人，多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或左臂内侧部位放射。常伴恶心，可有休克。②体格检查时上腹部或有轻度压痛，多数无肌紧张和反跳痛，但心脏听诊多有心律失常。③行心电图和心肌酶学检查可以确诊。
2)膈胸膜炎
膈胸膜炎多并发于大叶性肺炎，病变都在肺下叶，腹痛多见于发病早期。
诊断要点：①患侧上腹部持续性疼痛，往往向患侧肩部放射；②腹痛前可出现发热、咳嗽症状；③腹部深触诊并不比浅触诊更痛，可伴有肺部体征；④发病后24?36小时X线检查可发现肺部阴影。
3)带状疱疹
带状疱疹多表现为肋间皮肤带状疱疹，由疱疹病毒感染引起，常有剧烈胸痛，延及背部及腹部，易误诊为急腹症。
诊断要点：①疼痛性状为灼痛，沿神经分布，有相应的皮肤痛觉过敏；②无腹肌痉挛和腹膜刺激征；③与其他病毒感染一样，起病前先有全身不适，继而出现丘疹、疱疹及局部淋巴结肿大。
4)慢性铅中毒
铅绞痛是铅中毒最常见的症状。见于长期接触铅粉尘或烟尘的人，偶尔由误服大量铅化合物引起。
诊断要点：①患者有铅接触史。②腹痛呈阵发性绞痛，多位于脐周或脐下方，常在便秘后数天突然出现，可伴腹胀、呕吐、出汗、便秘等。③查体齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征。腹部平坦、柔软或稍紧张，无固定压痛点，用手紧压腹痛处，疼痛可减轻，肠鸣音多减弱。④尿铅和血铅增高，血红细胞减少，周围血中可见嗜碱性点彩红细胞。
5)糖尿病酮症酸中毒
糖尿病患者中断胰岛素治疗、饮食不当或出现各种应激状态（如感染、手术、创伤、妊娠等）都可引起酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒出现腹痛多见于青少年患者。由于失水、电解质紊乱及代谢紊乱，肌肉痉挛所致。
诊断要点：①起病前有多饮、多食和多尿等糖尿病表现，或已确诊有糖尿病史。②多先有呕吐后腹痛，呈阵发性全腹剧痛，伴腹胀、恶心。伴有失水、代谢性酸中毒及神志异常等表现。③全腹有压痛及腹肌紧张。④血糖明显升高、尿糖、尿酮体强阳性，血气分析提示代谢性酸中毒。⑤经积极对症治疗，腹部症状体征可迅速缓解。
（二）慢性腹痛
1.食管疾病
1）食管裂孔疝
食管裂孔疝是指部分胃底或贲门通过松弛的食管裂孔进入胸腔内，导致食管下括约肌功能察乱，酸性胃液反流入食管形成食管炎。
诊断要点：①中年以上患者多见；②胸骨下段或上腹部灼痛，胸痛或下咽梗阻等症状，在饭后或平卧时出现，进食后散步可使症状缓解；③改变体位进行钡餐检查，有时可见部分胃疝入胸部而确诊。
2）食管贲门失弛缓症
食管贲门失弛缓症是由于食管神经肌肉功能障碍所致，食管缺乏蠕动，食管下端括约肌对吞咽动作的松弛反应减弱或消失。
诊断要点：①常见于20?40岁的患者；②吞咽困难伴食物反流，胸骨后或上腹疼痛；③乙酰甲胆碱试验阳性；④X线钡餐检查可确诊。
2.胃、十二指肠疾病
1)胃食管反流病
胃食管反流病是由于各种原因引起的食管-胃接连区高压带的抗反流功能失调，或由于局部机械性抗反流机制障碍造成的，可伴有咽、喉、气管等食管外损害。
诊断要点：①好发于40?60岁，女性多见。②主要症状为胸骨后烧灼感或疼痛，可伴有反酸、饱胀、嗳气、吞咽困难等。进食后1小时左右出现，平卧、躯干前屈或其他增加腹压的体位或行为均可加重或诱发。③内镜下有反流性食管炎表现。④24小时食管pH监测证实有食管过度酸反流。⑤质子泵抑制剂试验性治疗有效。
2)慢性胃炎
慢性胃炎是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。多数慢性胃炎患者可无症状，少数患者有中上腹不适或隐痛。
诊断要点：①慢性上腹痛或不适，伴腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良的症状，进食后加重。②体检可无明显体征。③诊断主要依靠胃镜检查或胃黏膜组织活检。
3)消化性溃疡
消化性溃疡的病因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，本病可发生在与胃酸接触的胃肠任何部位，但发生于胃和十二指肠的溃疡占98%，好发于25?50岁。
诊断要点：①慢性上腹痛，病程长，可达数年至数十年。②腹痛发作呈周期性，发作与自发缓解相交替，大多数患者每年深秋至次年春末发作比较频繁。③腹痛发作有节律性，2/3的十二指肠溃疡患者疼痛开始出现于早餐后1?3小时，约半数患者有夜间疼痛；1/3的胃溃疡患者常在进食后1/2?2小时发作，进食或服制酸剂可以缓解。④腹痛部位多位于上腹部正中，亦可上腹偏左或偏右，多呈钝痛、灼痛和饥饿痛。⑤体格检查可有中上腹压痛，无肌紧张和反跳痛。⑥频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可确诊。
4)胃癌
胃癌起病缓慢，症状轻而不典型，易与消化性溃疡病、慢性胃炎等相混淆。
诊断要点：①中老年患者，慢性上腹疼痛或有慢性胃炎、溃疡病史；②上腹痛缺乏节律性和周期性，抑酸剂或制酸药常不能缓解；③伴消瘦、贫血、黑便，幽门梗阻者出现频繁呕吐；④查体上腹部轻压痛，无反跳痛和肌紧张，晚期胃癌可扪及上腹部肿块，远处转移者可扪及左锁骨上淋巴结肿大，盆腔种植者直肠指检可扪及质硬肿块；⑤X线钡餐检查可见癌性龛影，不规则的充盈缺损、胃壁硬化、胃腔缩小等，胃镜检查及组织活检可确诊。
3.胰腺疾病
1)慢性胰腺炎
慢性胰腺炎临床上少见，发病多在20?50岁之间，男性多于女性。凡有与进食有关的、反复发作的持续性上腹痛患者应注意慢性胰腺炎的可能性。
诊断要点：①有胆道疾病或长期饮酒史。②慢性上腹痛、腹泻、体重减轻等症状。③发作期淀粉酶、脂肪酶升高。促胰泌素试验阳性。④腹部X线胰腺区域有钙化斑点或结石。⑤体外超声、CT或超声内镜见胰腺肿大或缩小，有钙化，胰管扩张及假性囊肿。⑥ERCP显示有胰管扭曲变形、狭窄及扩张，可呈串珠状及假性驀肿表现。⑦组织学活检有慢性胰腺炎改变证据。
2)胰腺癌、壶腹部周围癌
胰腺癌分为胰头、胰体、胰尾部癌，其中胰头癌最为常见。胰头癌与胆总管末端癌、Vater壶腹部癌、十二指肠乳头癌统称为壶腹部周围癌，它们临床表现有很多相似之处。
诊断要点：①好发年龄45?65岁；②持续性上腹痛钝痛或不适，常放射至腰背部，进餐后加重，仰卧位加剧，前倾坐位或俯卧位可减轻。进行性消瘦，可伴有黄疽；③突发性糖尿病，无糖尿病家族史；④CA19-9、CA50、CEA等肿瘤指标升高，但其敏感性和特异性均不高；⑤超声或CT等影像学检查提示胰腺占位；⑥经皮或内镜下穿刺活检有助于确诊。
3)胰腺假性囊肿
胰腺假性囊肿是继发于胰腺炎或胰腺损伤后的并发症，它实际上是含有胰液的包裹性积液。
诊断要点：①胰腺炎或胰腺损伤史；②上腹满胀感，发现上腹部包块，如囊内炎症可引起持续性疼痛和发热；③囊肿压迫胃、十二指肠可出现上腹胀痛、恶心、呕吐等，压迫胆总管可出现黄疸；④查体上腹部扪及质韧肿块，表面光滑，边界清楚，比较固定，无明显压痛；⑤超声、CT检查可明确胰腺旁囊性肿物。
4.肝胆疾病
1)慢性胆囊炎
慢性胆食炎多发生在胆囊结石的基础上，极少数是由细菌或寄生虫所引起。
诊断要点：①多为长期无症状表现，但有部分患者有右上腹或中上腹疼痛，有的还有右肩背部隐痛，进食脂肪餐后加剧；②体检时右上腹轻度压痛，无反跳痛和肌紧张。如有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性则提示慢性胆囊炎急性发作；③超声检查可见胆囊缩小或增大，胆囊壁毛糙，胆囊结石，排空功能障碍等。
2)原发性肝癌
原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。早期无症状和体征，发现时多数为中晚期。
诊断要点：①肝硬化病史，常由慢性乙/丙型病毒性肝炎或酒精性肝病引起。②肝区持续性钝痛、刺痛，进行性消瘦、发热、乏力和恶病质等。如癌肿破裂可出现剧烈腹痛和腹腔内出血表现。③查体肝肿大、质硬，表面及边缘呈不规则或大小不等结节，伴有压痛。④血清AFP升高，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺肿瘤；⑤超声、CT、MRI、PET-CT等发现肝脏癌肿。
3)慢性病毒性肝炎
慢性病毒性肝炎由于包膜牵张、肝周围炎或胆道痉挛等原因，有时可出现腹痛症状。
诊断要点：①有明确病毒性肝炎病史，或者有血液制品暴露史；②肝区疼痛、腹胀，可伴有乏力、食欲下降、恶心厌油腻等症状；③查体肝脏弥散性肿大，质软无明显触痛；④血清转氨酶升高，肝炎标志物阳性.必要时肝脏组织活检明确诊断。
4)胆囊癌
胆旗癌多继发于慢性胆囊炎与胆石症，女性发病多于男性，年龄多在45?75岁。此病早期症状易与慢性胆囊炎混淆。
诊断要点：①常有胆囊炎、胆石症或胆囊息肉病史。②右上腹胀痛、右上腹包块伴消瘦。出现黄疸时多为晚期。③超声、CT检查可有阳性发现。
5.肠道疾病与肠道功能紊乱
1)慢性阑尾炎
慢性阑尾炎是临床较为常见的疾病，但确诊有时相当困难，应该对每一例慢性阑尾炎的诊断高度认真，用“排除法”来逐个除外容易与其相混淆的有关疾病。其中主要有回盲部结核、慢性结肠炎、慢性附件炎、胃肠神经官能症及结肠恶性肿瘤等。
诊断要点：①有急性阑尾炎病史；②右下腹部间断性隐痛或胀痛，无节律性及周期性；③直肠指检发现直肠前壁右侧有轻压痛，右下腹阑尾压痛点深触诊有压痛；④钡剂灌肠X线摄片检查发现阑尾充盈不正常或不显影；⑤阑尾点压痛，且压痛随阑尾移位而移动。
2)结直肠癌
结直肠癌早期症状不明显，随着病变进展可出现相应症状体征。
诊断要点：①发病年龄多在31?60岁。②有排便习惯与大便性状改变，如排便次数增加，腹泻，便秘，或腹泻与便秘交替；有黏液便、血便或脓血便，里急后重，大便变细等。③腹痛、腹部肿块、肠梗阻症状。④全身症状：贫血、消瘦、乏力、发热等。⑤体检有时可于病变部位扪及肿块，伴有轻度压痛。低位直肠癌可行肛指检查扪及肿块。肠梗阻时伴有腹部膨隆及肠鸣音亢进。⑥大便隐血试验可作为筛查手段，内镜检查及病例活检确诊。
3)肠结核
肠结核是由于感染结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性炎症，好发于回盲部，可分为溃疡型和增殖型。
诊断要点：①多见于20?40岁青壮年，有肠外结核，如肺结核病史。②出现腹痛、腹泻，伴有发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等结核毒血症症状。腹痛以右下腹多见，脐周次之，偶有全腹疼痛。③增殖型肠结核可引起肠腔狭窄，出现低位肠梗阻症状；④查体回盲部压痛，有时可触及中等硬度肿块。⑤PPD试验、血清PPDIgG检查阳性。⑥X线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和狭窄征象；⑦结肠镜检查见回肓部黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄，组织活检可确诊。
4)肠易激综合征
肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病。以中青年发病居多。
诊断要点：①病程半年以上且近3个月来持续存在腹痛或不适，并伴有下列特点中至少2项：a.排便后症状缓解；b.发作时伴有排便频率改变；c.发作时伴有粪便性状（外观）改变。②以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多则越支持肠易激综合征的诊断：a.排便频率异常(每天排便大于3次或每周排便小于3次）；b.粪便性状异常(块状/硬便或稀/水样便）；c.粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不净感）；d.黏液便；e.胃肠胀气或腹部膨胀感。③缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。
6.其他
1)慢性膀胱炎
慢性膀胱炎是常见的尿路感染性疾病，其致病菌多数为大肠埃希菌。通常多发于女性。
诊断要点：①有膀胱结石、泌尿系结核等史；②反复下腹部隐痛，伴尿频、尿急、尿痛，部分患者可有轻度腰酸；③耻骨上膀胱区有轻度压痛；④尿常规检查见红、白细胞和脓细胞，细菌培养可呈阳性；⑤必要时膀胱镜、泌尿系造影明确诊断。
2)慢性前列腺炎
诊断要点：①男性患者，下腹部或腹股沟区、会阴部、腰骶部、尿道、睾丸区胀痛不适；②尿频，排尿时尿道内烧灼感及尿不尽感，尿道外口有白色黏液性分泌物；③常伴有早泄、遗精或射精痛；④肛指检查：前列腺轻度增大，表面不平、硬度不均匀或有硬结，亦可缩小而质硬有触痛；⑤前列腺液可见白细胞显著增加或见脓细胞，细菌培养阳性。
3)慢性盆腔炎
诊断要点：①中青年妇女，有分娩、流产或阴道器械检查感染史；②腹痛位于下腹部，为持续性隐痛，经前期加剧，伴腰酸痛、白带增多、月经异常、痛经、不孕等；③查体下腹部轻度压痛，妇科检查可发现附件增厚与触痛。
4）功能性腹痛
功能性腹痛综合征(FAPS)也称慢性特发性腹痛或慢性功能性腹痛，指持续或频繁发作的下腹痛，病程超过半年，但无胃肠道功能紊乱症状的一组临床症候群。
诊断要点：病程6个月以上，并且近3个月以下症状持续存在。①持续性或近乎持续性腹痛。②与生理行为（即进食、排便或月经)无关或仅偶然相关。③日常活动能力部分丧失；疼痛不是伪装的。④不符合可能解释疼痛的其他功能性胃肠病诊断标准。
五、临床案例分析
(一)病史摘要
患者，女性，54岁，主诉因“全腹胀痛2天”收治入院。
患者于2天前无明显诱因出现全腹疼痛，呈持续性胀痛，无放射痛。伴有呕吐胃内容物2次，3天未大便，肛门排气减少，无明显发热，无不洁饮食史，无腹泻、无便血。既往无类似腹痛病史。因腹痛持续不缓解，医院急诊就诊，拟“腹痛待查”收治入院。
发病以来精神欠佳、睡眠尚可，食纳差，大便如上述，小便量少，体重无明显变化。
既往患者发现糖尿病病史4年，间断口服药物治疗，已自行停药2月，血糖控制情况不详。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术外伤史。否认毒物接触史。停经6个月，既往月经正常。
(二）体格检查
体温37.2°C，脉率/min，呼吸20/min，血压/92mmHg。平车推入病房，体态偏胖，神志清楚，精神萎靡，对答正常，查体配合。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无明显异常。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大，心肺查体无明显异常。腹部稍膨隆，触诊腹软，全腹均有轻压痛，下腹部压痛稍明显，下腹部有轻度反跳痛，无明显肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部未扪及肿块。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（一），肠鸣音减弱，1/min。双肾区叩击痛阴性，脊柱、四肢无异常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射（一)。肛门指诊未见异常。
分析：根据病史和查体结果分析，患者为中年女性，病程2天，腹痛性质为持续性胀痛，疼痛部位为全腹痛，难以定位腹腔内某一脏器病变。阳性伴随症状有呕吐，肛门排气排便少。无明显发热是重要的阴性症状。既往糖尿病史需特别注意，是否存在腹腔外疾病引起的腹痛。体格检查腹部压痛不严重，腹膜刺激征不明显。但肠鸣音弱，需特别注意。根据症状体征难以判断病因及是否存在需急诊手术的急腹症情况，需进一步结合辅助检查结果。
(三）辅助检查
(1)实验室指标：血常规：白细胞17.7X/L，中性粒细胞90%。尿糖+3，尿酮体阳性。血生化：葡萄糖18.7mmol/L。血淀粉酶正常，肝肾功能正常，血钾3.1mmol/L。血气分析提示代谢性酸中毒，乳酸轻度升高。
(2)腹部X线摄片：肠腔积气积粪，未见明显液气平。
(3)腹部彩超：盆腔少量积液，肝胆胰脾、子宫附件、KUB均未见异常。
(4)腹部平扫CT：部分小肠轻度扩张，肠系膜水肿，盆腔积液。
分析：结合辅助检查，该患者诊断糖尿病酮症酸中毒明确，但是否仅以此诊断解释患者的所有的临床表现尚不能确认。患者存在血常规明显升高、腹腔存在积液，不能除外腹腔内病变存在可能。辅助检查初步排除妇科和泌尿系疾病。结合肛门排气排便减少，查体腹部较膨隆，影像学提示小肠轻度扩张，故急性肠梗阻不能排除。患者肠鸣音减弱，血钾偏低，考虑麻痹性肠梗阻可能性大，但血运性肠梗阻不能除。
(四）入院诊断
(1)腹痛待查：急性小肠梗阻？
(2)糖尿病酮症酸中毒。
(3)低钾血症
(五）治疗
患者入院后给予胃肠减压，补液、抗感染、补钾、纠正酸中毒、控制血糖等治疗。24小时后腹痛腹胀症状未见明显好转，胃肠减压ml含胆汁胃液，肛门无排气排便。心率90/min，血压正常，腹部压痛较前无变化，肠鸣音弱。低钾及酸中毒已纠正，血糖10.0mmol/L。复查腹部超声提示腹腔、盆腔积液较前增多。麦氏点行腹腔穿刺抽出洗肉水样液体。遂行剖腹探查术，术后诊断为：肠系膜上静脉血栓形成，部分小肠坏死。
(六）总结
肠系膜静脉血栓形成占全部肠系膜血管疾病的5%?15%，通常累及肠系膜上静脉。临床上表现较为隐袭，诊断往往被延误，大多数病例是在剖腹探查时才获得确切诊断。肿瘤、炎症、创伤、门脉高压等原发性或继发性高凝状态是其发病原因。病程上可表现为急性、亚急性或慢性。肠系膜静脉血栓形成的疼痛是逐渐起病，多为账痛，部分表现为绞痛，位于中腹部，提示病变起源于小肠。腹痛的严重程度与体检结果不成比例，早期腹部柔软，压痛轻或无压痛。随着肠坏死的进展，出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎症状，同时肠鸣音消失。常伴有恶心、食欲减退及呕吐。15%的患者有呕血、便血或黑便，近1/2的患者大便潜血检查呈阳性。肠系膜静脉血栓形成的患者可以有浆液血性腹水，这时诊断性腹腔穿刺可能会对诊断有所帮助。肠腔内或腹腔内的渗出可导致血容量降低及循环动力学不稳定，出现休克症状和体征。通常血液化验指标能发现异常，但在早期缺乏敏感性和特异性。腹部X线平片主要用于排除穿孔等其他腹痛原因。仅有5%的患者腹部X线表现特殊的肠缺血征象：肠腔出现指压征提示肠黏膜缺血，肠壁气肿或门静脉游离气体是肠系膜静脉血栓形成所导致的肠梗死的特征性表现。超声有时能明确肠系膜静脉血栓，但敏感性不高。CT检查可以使90%的患者获得诊断，但对于早期门静脉内小的血栓的诊断准确性降低。CTA是较好的检查方法，不仅可以显示肠系膜血管并确定受累肠管的范围，还可以排除其他导致腹痛的疾病。MRI对诊断肠系膜上静脉血栓形成具有较高的敏感性和特异性，但其检查过程较为复杂，普及性差。肠系膜血管造影能明确诊断，但属有创检查，应在怀疑有血栓形成倾向的患者使用。
该患者的临床表现符合肠系膜上静脉血栓疾病的典型特点。糖尿病酮症导致的血液高凝状态是血栓形成的诱发因素，起病呈亚急性，腹部症状和体征在早期可能并不严重，当出现肠坏死后伴有腹膜炎体征。常规的超声及平扫CT检查缺乏特异性，早期诊断较为困难。如果急性腹痛的病因诊断不明，而又没有明确的外科手术指征，暂时性保守治疗是最好的选择，但必须在严密医疗观察下进行。随时注意患者的症状体征变化，根据情况复查相关实验室指标和影像学检查。一旦病情加重，出现急腹症手术指征，及时外科手术干预。在很多情况下，急性腹痛的诊治过程需要内科医师和外科医师的共同参与。
(刘海龙、尹路）
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