作者：李兴东、刘明辉、李世杰
单位：医院肝胆血管外科
目的探讨一体式覆膜支架腔内治疗肾下型腹主动脉瘤的疗效。
方法回顾性分析27例采用一体式覆膜支架治疗肾下型腹主动脉瘤患者的临床资料。
结果植入一体式覆膜支架的手术成功率为％，无围术期死亡患者，且所有患者均未发生各类缺血性并发症。造影显示即时内漏8例，其中I型3例，Ⅱ型5例。I型内漏因近端瘤径扭曲成角，支架下移，近端再置入Cuff支架后内漏消失；Ⅱ型内漏经球囊再扩张，内漏消失或血流缓慢，待术后支架扩张后和血管壁贴合后，内漏自然愈合。髂动脉严重钙化狭窄6例，置入支架后造影显示髂支被斑块挤压，未完全展开，血流不畅，于狭窄处再置入8—12mm的裸支架，将狭窄撑开，血流通畅，6例患者共用裸支架7个。术后发热7例，考虑为主动脉腔内隔绝术后综合征，行非甾体抗炎药治疗后体温恢复正常；切口淋巴漏l例，经换药后延期愈合；因双侧髂总动脉瘤累及髂内动脉开口4例，行双侧髂内动脉隔绝；随访的患者未出现新的内漏和支架移位。
结论应用一体式覆膜支架腔内治疗腹主动脉瘤安全有效。
一体式覆膜支架；腹主动脉瘤；腔内修复
腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm，AAA)是血管外科最常见的疾病，95％的AAA只侵及肾下腹主动脉，年发病率为(3—)／10万，破裂发生比例为(1～21)／10万，发生破裂的年龄峰值为男76岁，女81岁，破裂死亡率高达78％?。传统外科手术治疗创伤大，病死率较高。腹主动脉瘤腔内修复(endovascuiaraorticrepair，EVAR)技术受到广泛重视并在全世界范围内被推广。随着生物医学工程学的发展，人们不断探索并改进人工血管支架的性能，提高EVAR的疗效。本研究旨在探讨一体式覆膜支架腔内治疗肾下型腹主动脉瘤的疗效。
1.资料与方法
1.1一般资料：选取--年肾下型腹主动脉瘤患者27例，其中男18例，女9例，年龄62～81岁，平均76．5岁；伴有高血压25例，糖尿病4例，冠心病7例，高脂血症18例，脑梗死后遗症4例，慢性阻塞性肺疾病13例。体检发现7例，因腹部不适检查发现5例，因其他疾病检查发现15例，所有患者腹部均可触及搏动性肿块；同时伴有双侧髂总动脉瘤4例，单侧髂总或髂内动脉瘤6例。所有患者术前均行CT血管成像(CTA)确诊，瘤体最大直径4．8～8．2cm，平均5．6cm。
1.2术前准备：术前对患者胸腹主动脉行CTA检查并进行三维重建，以了解主动脉整体情况，准确评估病变位置、形态和大小，测量支架锚定区域的直径、长度、角度、构型，瘤体最大直径、钙化和附壁血栓情况，最低肾动脉开口至腹主动脉分叉的距离，髂动脉锚定区直径、长度、角度，导人途径的扭曲、狭窄及钙化程度，腹主动脉分叉至髂内动脉开口间的距离，是否需要重建导入途径和覆盖双侧髂内动脉，观察内脏分支血管和髂动脉的累及程度。检查和评估患者的主要脏器功能：心电图观察心肌是否缺血，心脏彩超明确心脏功能，对心脏功能差的患者行保心治疗或降低危险因素，检测肺功能，选择合适的支架。
1.3手术方法：切开主体输送侧股动脉，显露股总动脉过阻断带。对侧股动脉常规Seldinger穿刺置入6F动脉鞘，静脉推注30～50mg肝素，交换人猪尾黄金标记导管行腹主动脉造影，评估双侧髂动脉分叉位置及直径，交换人多用途导管翻山至对侧髂总动脉，超选进入股浅动脉。阻断、切开股动脉，将导丝从该处引出，将导管从切开的股动脉处引出头端，股动脉切开侧置人6F动脉鞘，交换人猪尾黄金标记导管至肾动脉上方，再行腹主动脉造影，了解。肾动脉开口，腹主动脉瘤、髂动脉的形态，测量远近端瘤径直径，最低肾动脉平面到髂动脉分叉之间腹主动脉长度，腹主动脉分叉至髂内动脉开口间的长度，并与术前CTA结果对照，确定支架型号(一般主体支架直径比瘤颈直径大5％～10％)，标记肾动脉开口、腹主分又、双侧髂内动脉开口位置。交换0．加强导丝至腹主动脉，选择合适的一体式支架，对侧髂支预留导丝从切开侧股动脉的多用途导管中穿过至对侧引出，透视下支架送人腹主动脉，并同时将多用途导管、导丝后撤，待一体式支架末端超过髂动脉分支平面以后，打开输送器外鞘，至对侧髂支释放出，理顺并拉直。对侧髂支导丝，将小腿分开，整体下移覆膜支架使覆膜支架的分叉点骑跨于主髂动脉分叉上，确认支架主体带膜部分没有覆盖肾动脉，释放主体裸支架和带膜支架，然后释放对侧髂支和同侧髂支，撤出释放系统，再次行腹主动脉造影查看肾动脉血流、有无内漏及远端肢体血流情况，根据造影选择是否进一步植入Cuff支架及髂支动脉支架，缝合血管及切口。
2.结果
2.1围术期情况：所有患者手术均取得成功，术后立即给予血管造影，显示动脉瘤被隔绝，无相关动脉瘤破裂，无死亡。造影显示8例即时内漏，其中I型3例，Ⅱ型5例。I型内漏3例因近端瘤径扭曲成角，支架下移，近端再置入Cuff支架后内漏消失，Ⅱ型内漏经球囊再扩张，内漏消失或血流缓慢，待术后支架扩张后和血管壁贴合后，内漏自然愈合。有6例髂动脉严重钙化狭窄，用直径6mm或8film球囊扩张，建立导人途径，置人支架，撤出输送器，造影显示髂支仍被斑块挤压，未完全展开，血流不畅，于狭窄处再置人8～12mm的裸支架，将狭窄撑开，血流通畅，6例患者共用裸支架7个；麻醉和手术总的时间为1—2h，术中出血平均50m1，术中未输血。术后发热7例，血细胞正常，考虑主动脉腔内隔绝术后综合征，行非甾体抗炎药治疗后体温恢复正常；1例出现切口淋巴漏，经换药后延期愈合，4例因双侧髂总动脉瘤累及髂内动脉开口，行双侧髂内动脉隔绝；全部患者术后均康复出院。
2.2术后随访情况：所有患者均于术后1、3、6个月行CTA复查，之后每年复查1次，随访内容包括生存状态、瘤体直径变化、有无内漏、有无其他并发症发生等。术后随访1个月～10年。1例术后6个月因脑梗死并发肺部感染死亡；1例因心肌梗死在外院死亡，1例术后4年发现肺癌，行手术治疗；4例双侧髂内隔绝患者，l例术后2周开始行走后臀部疼痛，休息后缓解，药物保守治疗后病情好转，未并发臀肌坏死；失访4例，随访患者的支架位置和形态均正常，未发生内漏和支架移位，且无动脉瘤破裂发生。
3.讨论
腹主动脉瘤的开放手术已经成为一项较为成熟的技术，在有经验的医疗中心手术死亡率可降至5％以下。但由于腹主动脉瘤患者多为老年人，伴有全身性动脉硬化疾病和各种伴随疾病，手术风险较大，而且开腹手术创伤较大，术后恢复相对较慢。EVAR因其创伤小，可在局部麻醉、硬膜外或全身麻醉下完成，为高危、高龄的AAA患者提供了治疗的可能。目前用于治疗AAA的覆膜支架品牌有许多种，按结构分类，总体分为分体式覆膜支架和一体式覆膜支架两种，后者因其独特的设计显示出较好的临床应用前景，近年来在欧美国家的使用量逐年增多。
分叉型支架的固定着力点在肾动脉下方需要一段正常质地的动脉壁(即瘤颈)让其支架固定至少长度达10～15mm，而当近端瘤颈锚定区10mm，瘤颈处动脉壁是正常结构，分又支架无法锚定，一体化支架移植物在腹主动脉分叉上方释放，使其骑跨分叉上，恰好符合主一髂动脉的解剖特点，这种设计能有效地抵抗因血流冲击产生的向下作用力，维持支架植入后的长期稳定性，防止支架发生远端移位，被称为“解剖固定”，然后近心端套接一个直管型支架，将承受力传导在一体式支架上，这样就解决了短瘤颈的难题，避免了更复杂的介入操作，甚至转为开腹手术。
一体式支架因为不必在瘤腔内接髂腿，对于瘤腔大的腹主动脉瘤做EVAR手术中的难题在于套接对侧髂支困难，在腹主动脉瘤腔内，预留的短腿套接另外1条短支架，接腿是有挑战性的工作，甚至花费很长时间且难以成功，一体式支架对侧导丝的提前放置可以缩短操作时间、简化手术步骤。
分叉型腹主动脉支架有2条髂动脉分支同时在腹主动脉下段通过，如果腹主动脉下段直径偏小就难以展开，腹主动脉瘤多半合并有动脉硬化，据报道分叉处直径18mm者占20％，每条髂支直径都为14mm，如果2条髂腿挤靠在1条18mm的腹主动脉之中有可能两者均被压扁或1条髂腿无法打开，造成即时狭窄或(和)远期闭塞。而一体式支架主体在腹主动脉之中，髂支自然分开进人髂支内，无狭窄，特别适合那些腹主动脉有瘤而分叉处狭窄的患者。
一体式支架对于主体支架的长度要求更为精确，准确测量腹主动脉远近端瘤径直径，最低肾动脉开口至腹主动脉分又之间的长度，是选择一体式支架型号的重要指标，为避免腹主动脉迂曲导致的测量误差，支架的覆膜长度一定要短于腹主动脉的总长度，如近端锚定区不够，需要再加Cuff支架，否则会覆盖肾动脉，造成灾难性的后果。
髂内动脉(internaliliacartery，IIA)结扎或栓塞可能引起臀肌跛行、性功能障碍、直肠会阴部缺血、脊髓缺血等并发症。Donas等o¨的研究表明：累及双髂总动脉瘤，如果不保留髂内动脉，将有3％～5％的患者发生臀肌缺血和2％～4％的患者发生结肠缺血。当决定牺牲一侧或双侧IIA时应当对供血状况做详细评估，包括肠系膜上、下动脉和双侧髂内动脉是否通畅，是否已经存在闭塞和由此形成的侧支循环网，据此制定相应的手术方案；当然也应该对患者运动能力的需求做详细评估，重建IIA技术更多的被应用。
原文来源：万方数据
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