孙明教授
孙明，年1月出生，教授，博士生导师，著名心血管专家。年—年作为交换学者赴美国耶鲁大学医学院工作，年—医院大内科主任兼心血管内科和肾内科主任。现任中国高血压联盟常务理事、卫生部心血管病防治研究中心专家委员会委员、湖南省心血管疾病防治办公室主任、中华医学会湖南心血管病学会及湖南省心血管病康复学会荣誉主委，担任《中华高血压杂志》、《中国医师杂志》、《中国现代医学》和《医学临床研究》等杂志编委，医院优秀教师和优秀党员，享受国务院有重大贡献科技人员特殊津贴。参加国家“七五”、“八五”、“九五”、“十五”、“十一五”攻关课题各1项，国际协作课题4项，主持省“八五”课题项、中华医学基金会课题1项、省卫生厅、省科委课题10余项。发表学术论文篇，获卫生部科技成果二等奖、国家科委成果三等奖。主编《内科治疗学（第三版）》、《乡村医师》（第二版）、《内科进修医生手册》及《家庭医疗保健手册》等8部论著，参编《实用高血压病学》、《当代心脏病学》及《现代肾脏病治疗学》等18部专著。
前言高血压应做下列检查、诊断，然后确定分级。
1高血压怎么检查？
尿液检查。肉眼观察尿的透明度、颜色，有无血尿，测比重、酸碱度、蛋白和糖含量，并做尿沉渣镜检。尿相对密度降低（1.），提示肾小管浓缩功能障碍。正常尿液酸碱度在5.0～7.0之间，原发性醛固酮增多症出现代谢性碱中毒，尿呈中性或碱性。某些肾脏性疾病如慢性肾炎并发高血压，在血糖正常情况下出现尿糖，这是由于近端肾小管吸收糖的功能发生了障碍。高血压病程较长者或伴有糖尿病的患者，须查微量白蛋白尿。尿纤维试验检查为阳性者，应做尿蛋白定量。尿转铁蛋白高更为敏感。伴糖尿病或慢性肾病者，每年至少要查1次尿蛋白。
血液生化检查。测定血钾、尿素氮、肌配、尿酸、空腹血糖和血脂，包括血清总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇，还可检查一些选择项，如醛固酮。应常规检查血红蛋白和血细胞比容。
X胸片。心胸比率大于0.5提示心脏受累，多因为左心室肥大。主动脉夹层、胸主动脉或腹主动脉缩窄，亦可从X线片上找到一些线索。
心电图。高血压患者应常规检查心电图，还要定期复查，因为高血压时间长了会引起心脏损害，发生高血压心脏病。心脏的基本功能是把血液射到大动脉，然后血液沿着动脉运行到全身。当动脉血压增高时（即高血压），心脏射血面的阻力增高，心脏的负担增大，久而久之，心脏便会肥厚和扩大，心肌会发生劳损。心脏的肥大和劳损可能从心电图上反映出来。早期的心电图报告可能写上“左室面电压增高”，这是左心室肥大的早期现象。随后，心电图报告上会直接写上“左室肥大”，意味着左心室的受累已经肯定，医师可以根据这一报告作出高血压心脏病的诊断。再进一步，如果心电图报告单上写明“左室肥大并劳损”，则意味着在心脏肥大的基础上，心肌已有损害，就如一个人由于过度工作而积劳成疾。心肌这种由于超负荷工作引起的损害叫做“心肌劳损”。高血压病引起的这些心电图改变，如果在早期进行积极的降压治疗是可以预防而不发生或推迟发生的。一旦发生，经过认真的降压治疗并持之以恒，有可能在一段时间以后被逆转或部分恢复正常。反之，如果血压甚高而不予治疗，则将加速心肌病变的发展。在连续的、定期检查心电图上，可以看出上述病变一步步向前发展的情况，医师可据此大致推测心脏病的严重程度，然后根据病情给予恰当治疗。冠心病是高血压病最重要的并发症，年龄40岁以上高血压合并冠心病的发病率是很高的。如果定期检测心电图，可以早期发现心肌缺血改变，协助进行早期冠心病诊断，及早发现，及时治疗，对病情控制是很重要的。高血压病容易发生各种各样的心律失常，例如室性或房性期前收缩、心房颤动等，这些都要依靠心电图才能作出正确诊断。总之，心电图能监测高血压病病情的发展，尽早发现重要的并发症如冠心病和心律失常等，所以需要定期做心电图检查。
超声心动图检查是利用先进仪器对准心脏发出超声波，超声波和光波一样，进入人体后会反射回来，再被仪器接受。心脏各层组织的密度不同，反射回来的超声波也不同，利用电子计算机系统加以分析，可以显示心脏各层次的结构，即可以了解心脏内部的解剖情况。它和X射线检查不同，X射线检查主要反映心脏外形的大小，而超声心动图则可以看到心内结构如心肌厚度、心室中隔厚度、各房室内径大小、各个瓣膜结构和活动情况等。前面提到患高血压病时心脏大小的变化，可以利用心电图从电压的高低间接反映出来；超声心动图则可以直接测量左室壁和室间隔厚度以及左心室腔内径大小甚至进而计算出心脏的粗略重量和心脏的射血功能，当然比前者更加准确。此外，心脏功能最早的变化是舒张时心室腔内的压力增加、心肌的弹性（或称顺应性）减退，这些在心电图上和X线上都不能反映出来，却可以从超声心动图上计算出来。我们曾对一批轻型高血压患者进行上述心功能测定，当X线照片和心电图检查都正常时，超声心动图却检查出心脏舒张功能减退。这些患者在降压治疗3个月后复查超声心动图，已减退的心脏功能不同程度地恢复。由此可见，超声心动图检查对高血压患者估计心脏的病变很有用处，在某些方面甚至比常用的心电图和X线检查优越。如果经济条件允许，应该定期进行检查。
患者随身佩戴心电记录器，在日常自由活动条件下，连续记1日（4小时）甚至更长时间的心电图，然后输人计算机分析处理，再打印出心电波形及数据，这叫做动态心电图。与普通心电图想比，动态心电图记录时间长且可记录在日常活动下的心电变化，更容易发现普通心电图难检出的短暂性心律失常和一过性心肌缺血，还可进一步观察这些变化与受检者日常活动的关系。不过由于动态心电图使用的是模拟导联，所以它所显示的ST一T改变不如普通心电图准确，并且动态心电图的费用要比普通心电图高些。
眼底检查。可发现眼底的血管病变和视网膜病变。血管病变包括动脉变细、扭曲、反光增强、交叉压迫及动静脉比例降低。视网膜病变包括出血、渗出、视乳头水肿等。高血压眼底改变可分为4级：Ⅰ级，视网膜小动脉出现轻微狭窄、硬化、痉挛和变细；Ⅱ级，小动脉呈中度硬化和狭窄，出现动静脉交叉处静脉被压迫，视网膜静脉阻塞；Ⅲ级，动脉中度以上狭窄，伴局部收缩，视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿；Ⅳ级，视神经乳头水肿并有Ⅲ级眼底的各种改变。高血压眼底改变与病情的严重程度和预后相关。Ⅰ～Ⅳ级眼底改变者如不予降压治疗，5年生存率分别为85％、50％、13％和0％。
高血压怎么诊断？
18岁以上成年人高血压的诊断标准为：在没有服用抗高血压药物的情况下，收缩压≥毫米汞柱和（或）舒张压≥90毫米汞柱。患者有既往高血压病史，目前正在服用抗高血压的药物，即使血压低于/90毫米汞柱，仍应诊断为高血压。如果患者的收缩压和舒张压属于不同的级别，应按两者中较高的读数分级。将血压水平（10～）/(80～89）毫米汞柱列为正常高值，这是根据我国的流行病学资料和数据分析的结果。
3高血压怎么分级？
中国高血压分级标准如下。
正常血压:收缩压10mmHg和舒张压80mmHg。
正常高值:收缩压10～mmHg和舒张压80～89mmHg。
高血压:收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg。
1级高血压（轻度:收缩压～mmHg或舒张压90～99mmHg。
级高血压（中度:收缩压～mmHg或舒张压～mmHg。
3级高血压（重度:收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg。
单纯收缩期高血压:收缩压≥mmHg和舒张压90mmHg。
具体说明如下：
1级高血压。无器质性改变的表现。
级高血压。至少有下列器官损害表现之一，左室肥厚（X光胸片、心电图、超声心动图）眼底视网膜动脉普遍或局限性狭窄；肾微量蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高（1.-.0mg/dl）；动脉粥样硬化斑块（颈动脉、主动脉、骼动脉和股动脉）。
3级高血压。由于靶器官损害出现症状和体征，包括心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭 脑：卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、高血压脑病、血管性痴呆；肾血浆肌酐浓度.0mg/dl，肾功能衰竭；眼底视网膜出血和渗出伴或不伴有视神经乳头水肿；血管主动脉夹层动脉瘤，动脉栓塞。
4几个必须知道的常识
什么是正常血压和理想血压？根据《9年世界卫生组织/国际高血压病联盟高血压病治疗指南》，收缩压小于毫米汞柱、舒张压小于85毫米汞柱为正常血压；收缩压介于～毫米汞柱、舒张压介于85～89毫米汞柱者为正常高值；若收缩压小于10毫米汞柱、舒张压小于80毫米汞柱，则为理想血压。
什么是老年单纯收缩期高血压？老年单纯收缩期高血压是指患者年龄在60岁以上、收缩压在毫米汞柱以上（包括毫米汞柱）、舒张压在90毫米汞柱以下（不包括90毫米汞柱），其中收缩压在～毫米汞柱者为临界单纯收缩期高血压。老年单纯收缩期高血压的发生是由于老年人常有主动脉硬化，弹性降低，因而收缩压增高而舒张压不增高甚至降低，便形成了单纯性收缩期高血压。过去一般认为动脉硬化是一种老年现象，不必降压治疗，而现在通过多年研究，人们已经认识到老年收缩期高血压是危及老年人生存和影响其生活质量的重要因素，并且已有研究证实，积极治疗老年收缩期高血压可降低卒中及重要心血管事件发生的危险性。因此，目前已基本肯定主张对老年单纯收缩期高血压进行积极治疗，如果患者能忍受，最好将收缩压降至毫米汞柱或以下。
高血压病是怎样分级的？收缩压介于～毫米汞柱、舒张压介于90～99毫米汞柱为1级高血压（轻度）；收缩压介于～毫米汞柱、舒张压介于～毫米汞柱为级高血压（中度）；收缩压大于或等于毫米汞柱、舒张压大于或等于毫米汞柱为3级高血压（重度）。当收缩压和舒张压分处于不同的级别时，取较高一个级别，如血压为/90毫米汞柱时，属级高血压（中度）。
什么叫高血压危险分层？高血压患者可发生中风、心肌梗死和猝死。为了说明发生这些严重并发症的危险性有多大，近年提出了危险分层，即把高血压患者分为低危、中危、高危和极高危四个层次。决定危险分层的根据是高血压程度、其他危险因素的存在情况和同时存在的其他疾病如糖尿病、靶器官损害、心血管疾病或肾脏疾病等。
什么是急进型高血压？急进型高血压是指血压突然显著升高、舒张压达到毫米汞柱以上，同时眼底检查发现高血压眼底三级改变即由于血压突然显著升高，使得眼底发生云絮状渗出或火焰状出血。如果在疾病刚开始时就积极进行强有力的降压治疗，可以使病情不再发展，逐渐恢复为一般高血压，这种情形就叫急进型高血压。如果耽误了早期治疗时机，由于血压太高，患者将出现视神经乳头水肿（高血压眼底四级改变）等并很快（数周或数月）地发生严重的肾、脑、心损害，出现高血压脑病、急性心力衰竭或者肾功能严重减退，最终出现尿毒症，患者会迅速死亡，这叫恶性高血压。恶性高血压是急进型高血压未能及时治疗的结果。急进型高血压是各种类型的高血压在某些诱因的刺激下如情绪紧张、极度疲劳、寒冷刺激等，血压突然显著升高达到了上述程度而形成，是各种高血压都可能发生的一种高血压状态，其严重的临床表现都与显著的血压升高直接相关。因此，急进型高血压是可以预防的，预防的办法就是积极而认真地降压治疗。有人统计，积极治疗高血压病可使患者在7年内发生急进型高血压的平均患病率从6.6%下降至1%。而且如前所述，急进型高血压也是可以治疗的，关键在于对它有正确的认识，一旦发生，立刻用强有力的降压药如柳胺节心定、钙离子拮抗剂甚至硝普钠治疗，使过高的血压迅速降下来，患者便有可能转危为安。
什么是原发性、继发性高血压？绝大部分高血压患者都找不到特殊的、明确的病因，叫原发性高血压或者叫高血压病。但是也有少部分患者（约占5%）能找到引起高血压的疾病如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄等肾脏疾病所引起的肾性高血压。肾性高血压患者血压的升高只是各种肾脏疾病引起的症状之一，属于症状性高血压或者继发性高血压，而不是原发性高血压。对继发性高血压的治疗，除降压外，还必须同时治疗存在的疾病（如肾脏疾病）才会有效。其他常见的继发性高血压，还与妊娠有关的妊娠高血压，在降压治疗的同时，等胎儿娩出，妊娠结束，血压将逐渐恢复正常。这些都属于继发性高血压，大部分继发性高血压在治疗了原发病后血压可恢复正常。
怎样预防和治疗儿童期高血压？高血压病不但成年人易患，儿童也有患高血压病的。过去人们对儿童期高血压不够重视，近来发现儿童高血压并非罕见，如不积极治疗，高血压将持续下去，对健康造成危害。儿童期高血压有不少可以找到病因，最常见的有急性肾炎、慢性肾炎、肾盂肾炎等肾脏疾病，也可以由先天性心血管疾病如动脉导管未闭或主动脉缩窄所引起，这些统称为继发性高血压，除用降压药物降低血压外，还要认真治疗原发病，一旦原发病治愈，升高的血压也会降至正常。儿童正常血压的参考标准是：1岁以下不超过95/65毫米汞柱，4～7岁低于（～10）/(74～78）毫米汞柱，8～10岁低于/80毫米汞柱，11～15岁低于/8毫米汞柱，16岁以上低于/90毫米汞柱。大多数人无论收缩压或舒张压都随年龄的增长而增高，40岁以上的人比40岁以下的人高血压病患病率要高3～4倍。因此，除青少年应该定期测量血压外，40岁左右的人更应该多检查（至少1年测量次血压）。如果父母一方有高血压病，则子女更应密切观察血压情况，因为大量的资料证明高血压病是可能有遗传倾向的。
什么叫难治性高血压？难治性高血压又称顽固性高血压，指的是应用利尿剂在内3种降压药物的联合治疗仍未能达到目标血压水平，在除去各种可能高血压病因之后，须仔细分析是否存在未达目标血压的下列常见原因：血压测量方法不正确；容量负荷过重或假性耐药如进食的钠盐过多、肾脏疾病所致的液体潴留、利尿剂治疗不充分；与药物应用相关的原因如患者顺从性差——未坚持服药、药物剂量偏低、联合用药不够合理、服用了可能影响血压的药物（包括中药、食物补充剂等）；伴随的状况如肥胖、吸烟、饮酒过量。若存在这些原因，应一一纠正；与患者良好的沟通，极为重要，可提高长期服药的顺从性；伴晚期肾病者，血肌酐≥.5～3.5毫克/日（相当于1～65微摩尔/升）者，常联合应用袢利尿剂并提高剂量。
什么是高血压危象？短期内血压急剧升高，舒张压超过10毫米汞柱或毫米汞柱并伴有一系列明显症状甚至危及生命的临床现象，称之为高血压危象。为了便于选择治疗，高血压危象可分两种类型，即高血压急症与高血压亚急症；血压显著升高并伴有靶器官损伤如颅内出血、高血压脑病、蛛网膜下隙出血、急性脑梗死、心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性左心衰竭、急性主动脉夹层等称为高血压急症，要住院和进行静脉途径药物治疗。血压虽显著升高，但不伴靶器官损伤如围术期高血压、急进型恶性高血压、β受体阻滞药或可乐定撤药综合征、药物引起的高血压等，称为高血压亚急症。通常不需住院，但应立即给予口服降压药联合治疗，并仔细评估和监测高血压导致的心、肾损害，确定高血压的可能原因。高血压急进型只占1%，绝大多数都是缓进型的。
更多相关知识详见《爱你》增刊——湘雅名医谈“三高”；
联系人：彭老师；
欢迎征订！欢迎代理！
（责任编辑：石小编）
INFORMATION
资讯