广西医院
肝胆、血管外科主任、教授、主任医师、博士研究生导师...
腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysms，AAA）作为一种中老年人中常见的疾病，伴随着中国老龄化进程，发病率呈现着逐年上升的趋势。据统计，美欧发病率为1.2％～4.7％。传统的开放手术（or，openrepair）治疗和支架腔内修复手术（endovascularaneurysmrepair，EVAR）作为腹主动脉瘤主要的治疗方式，已使许多病人获益，有相当数量的研究显示，两者近远期疗效差异无统计学意义。有报道称虽然支架腔内修复治疗的手术再干预率较高，但支架腔内修复治疗显著降低了腹主动脉瘤病人的围手术期死亡率，显示了支架腔内修复治疗良好的优越性及适应性。有关腹主动脉瘤支架腔内修复治疗的报道很多，但多为关于腹主动脉瘤传统开放手术治疗与支架腔内修复治疗的疗效比较，缺乏对两种治疗方法费用与疗效的系统比较。而如何选择一种获益最多而费用较少的治疗方法，是医生和病人所关心的重要问题。因而，本文针对目前已发表的腹主动脉瘤的传统开放手术治疗与支架腔内修复治疗在围手术期的费用研究，进行系统评价。
1资料与方法1.1资料选取
??纳入年4月以前已经完成或已发表的有关腹主动脉瘤腔内治疗和传统开放手术治疗腹主动脉瘤的临床随机对照试验以及非随机对照试验。文献来自以下英文及中文数据库：CENTRAL（CochraneLibrary）、OvidMEDLINE、EMBASEACP（AmericanCollegeofPhysicians）JournalClub、CNKI（中国学术期刊全文数据库）、CBMdis（中国生物医学文献数据库）、中文科技期刊全文数据库（VIP）等。
??检索词：腹主动脉瘤、腔内、支架、介入、微创、开放、传统、开腹、经济、费用、abdominalaorticaneurysm、stent、endovascular、endograft、conventional、surgicalrepair、opensurgery、cost
??检索策略：随机对照试验按CochraneHandbook5.1.0检索随机对照试验的检索策略制定，分别按以上中英文检索词检索各个数据库。随后以以上检索词检索非随机对照试验。
1.2文献的选择
??所选文献中提及腹主动脉瘤治疗期间的医疗费用，两位独立系统评价员通过浏览和阅读文献，剔除与题目无关的文献，获取可能符合纳入标准的临床随机、非随机对照试验全文。资料提取内容包括：（1）一般资料：文献题目、作者及联系方式、原始文献出处文献出版语言、发表年份。（2）方法学：试验设计类型、偏倚风险评估（详见表1）。（3）病人的基线情况：平均年龄及年龄区间、人种组成、ASA分级（详见表2）。（4）干预措施：试验组和对照组的干预措施。（5）分析方法：统计学方法、是否采用意向性分析（ITT）、剔除率、失访率等。（6）试验结果：结果测量指标（分类变量则收集每组总人数及事件发生率、连续性变量则收集每组试验人数、均数和标准差等指标数据）。（7）文献基本信息：文献第一作者（或研究名称）、出版语言、出处、国家、作者联系方式等。
1.3统计学分析
??根据CochraneHandbook5.1.0，本系统CochraneHandbook5.1.0，本系统评价纳入的临床试验提供的数据不能进行Meta分析，所以笔者只进行描述性的定性分析。
2结果2.1文献检索结果
??计算机检索和手工检索共初检出相关文献篇，排除不同数据库中重复文献97篇，阅读文献题目、摘要，排除46篇，剩余27篇文献查找全文阅读全文并进一步筛选，排除不符合纳入标准文献11篇，最终纳入4项已发表完成的随机对照试验，12项非随机对照试验。筛选流程见图1。
2.2观察指标
2.2.1主要观察指标
??住院总费用。文献共计15项试验报道了此指标。
2.2.2具体观察指标
??（1）植入物（支架或人工血管）费用。（2）随访、复诊费用。（3）手术室使用费用。（4）工作人员费用。（5）术前费用。（6）手术费用。（7）ICU、病房费用。（8）直接费用。（9）药物，血液费用。（10）医疗耗材。详见表3。
2.3纳入试验的偏倚风险评估
2.3.1随机分配方法
??所纳入16项试验中4项提及采用随机分配，其中4项正确描述了随机序列产生的方法，具体描述了随机序列的产生，故该实验无不确定的风险的偏倚可能。其他实验为非随机对照，存在风险偏倚。
2.3.2分配方案隐藏
??2项随机对照试验通过密闭不透光信封分配入组病人，未见有发生低度选择性偏倚的可能。2项随机对照实验未隐藏分配方案。余实验为非随机对照，有高度发生选择性偏倚的可能。
2.3.3盲法
??试验为传统开放手术与腔内治疗的比较，需要医生了解手术方式才能进行治疗，病人亦有知情权需要术前准备、签署手术同意书等，故有测量偏倚可能。
2.3.4结果数据的完整性
??16项试验中失访率均＜10％，均有说明减员的原因，两组减员的例数基本类似，11项试验在分析结果时采用ITT，4项未采用ITT。15项试验退出与失访率均＜10％，故未见有发生高度不完整资料偏倚的可能。
2.3.5选择性报告研究结果
??16项试验均报道了研究计划中的测量指标，故仅有发生低度发表偏倚的可能。2.3.6其他偏倚的来源主要为基线资料的评估。16项试验的基线资料均相似，差异无统计学意义，故有发生低度选择性偏倚的可能。
2.4分析结果
2.4.1主要观察指标
??住院总费用。共有15项实验报道了住院总费用。由于表示方法不同，无法合并。其中惟有Jacob提示开放手术组较腔内介入组费用更高，作者在详细费用报告中显示，or组在ICU费用上为（0~）欧元，EVAR组为（0~）欧元，术后检查方面，or组费用（0~）欧元，EVAR组（68~）欧元or在血制品、放射检查、普通病房费用、术前准备、手术室使用、人员费用上均高于EVAR组，而仅在材料费用上低于EVAR组。见表4。
2.4.2具体观察指标
2.4.2.1植入物（支架或人工血管）费用见表5。
??4项研究单独报告了植入物（支架或人工血管）的费用，显示腔内支架费用远高于传统手术中使用的人工血管，尽管在其他研究中没有特别提及，笔者仍认为，这也是造成腔内支架组整体费用升高的最重要原因之一。
2.4.2.2随访、复诊费用见表6。
??4项研究报告了随访和复诊的费用，结果显示EVAR组费用高于or组，但由于无原始数据提供，且无均数、标准差等可标准化的统计数据，两项研究的两组间差异不具可比性，考虑与各中心随访和复诊检查手段有关，不同检查手段费用相差较大。
2.4.2.3手术室使用费用
??有6项研究报告了手术室使用费用，结果显示，传统手术组费用均高于腔内治疗组，但差异无统计学意义。见表7。
2.4.2.4工作人员费用
??2项研究报告了工作人员费用，包含医师和手术室工作人员，结果显示，传统手术组费用均比腔内治疗组高。见表8。
2.4.2.5术前费用
??2项研究报告了工作人员费用，包含术前检查、术前用药等准备，结果显示，Jacob中EVAR组略低于or组，Sternbergh中EVAR组则较高。这可能与各地医务人员薪酬水平有关。见表9
2.4.2.6手术费用
??4项研究报告了手术费用，其中3项研究显示EVAR组高于or组，其中2项研究差异明显，另1项研究显示EVAR组略低于or组。见表10。
2.4.2.7ICU及病房费用
??5项研究报告了ICU和病房费用，结果显示，5项研究中or组病人在ICU和病房所花费费用均明显高于EVAR组，这5项研究的作者均认为，EVAR组可以减少在ICU和病房的时间，降低住院时间和费用。见表11。
2.4.2.8直接费用
??2项研究报告了住院直接费用，结果提示EVAR组费用均高于or组，提示EVAR组住院期间直接费用较高。见表12。
2.4.2.9药物和血制品费用
??6项研究报告了药物和血制品费用，结果均显示or组明显高于EVAR组，这可能与开放手术使用更多药物和血液制品有关，相较传统开放手术，EVAR手术的微创性可能减少治疗过程使用的药物额出血量，一定程度上减少费用。见表13。
2.4.2.10医疗和手术耗材费用
??3项研究报告了医疗和手术耗材费用，结果提示，EVAR组费用均明显高于or组，提示在大多数中心，腔内治疗在手术耗材上的费用高于开放手术。见表14。
3讨论腹主动脉瘤的腔内修复治疗和传统手术治疗费用，各国各中心不同。我们的结果表明，大多数中心腔内修复总住院费用较传统手术高，少数中心传统手术费用略高。在植入物（支架或人工血管）费用、直接费用、医疗/手术耗材方面，腔内治疗组均明显高于传统手术组；在随访、复诊费用、手术室使用费用、工作人员费用、术前费用和手术费用方面差异不明显，而在ICU和病房费用、药物及血液费用方面，腔内治疗组明显低于传统手术组。
??笔者认为，腔内修复术和传统手术的差别主要在于对人体的创伤不同，医用材料不同，与治疗效果也存在一定关系。（1）腔内修复创伤小，病人术后进入ICU比例小，住院时间短，ICU和病房费用相对较少，而传统手术由于创伤大，术后需要ICU监护时间长，住院时间相对延长，费用增加。（2）腔内修复术需要使用血管腔内覆膜支架和及其输送系统，以及导管、导丝、鞘管等等辅助介入耗材，传统手术使用人工血管，主动脉覆膜支架及其他介入耗材费用明显高于人工血管费用，这是造成大多数中心研究报告腔内治疗整体费用超过传统手术的最主要原因。（3）随访和复诊与各中心所拟定的方案有关，一般为CT血管成像（CTA）、彩超等检查，两组间差别不明显。手术室使用费用各中心都有差异。工作人员费用、手术费用医院的医疗收费和医务人员收入有关，不具绝对可比性。（4）由于确诊腹主动脉瘤所需要的检查手段基本相同，不受分组治疗手段影响，术前费用差别不大。
??本系统评价纳入实验资料均开始为年以前。仅有4项随机对照试验，病人例数不多，且大多数病例来自欧美国家。因此，诊断、治疗和疗效评价的方法仅反映了欧美地区的临床实践情况。由于本研究纳入了12项非随机对照研究，故存在偏倚以及纳入试验存在临床异质性，降低了本系统评价的论证强度，使其可信度及推广性受到限制。由于卫生经济学的特点，研究中病人人口学和疾病特征等与本国的可比性、临床干预措施在我国的可行性及与常用治疗的可比性、研究中的结局指标能否推断最终对病
??人有重要意义的治疗结局等不同。考虑到将研究结果从欧美国家转移到我国的适应性，特别是包含不同国家的经济学分析的综合结果，包括资源利用、货币兑换汇率浮动、临床适用性、可比性等差异。所以该研究在我国的适用性受到限制。不同国家、不同经济发展程度对卫生经济学的影响巨大，文中纳入的研究仅1项为我国的研究，且为病例对照研究，例数也较少，故我国目前尚缺乏设计严格的、较大样本量的临床随机对照研究加以验证。
??从卫生经济学的角度，目前的大多数研究表明，腔内修复治疗和传统手术治疗相比，住院时间短、ICU时间短，但大多数中心腔内修复总住院费用较传统手术高，少数中心传统手术费用略高。在植入物（支架或人工血管）费用、直接费用、医疗耗材方面，腔内治疗组均明显高于传统手术组；在随访、复诊费用、手术室使用费用、工作人员费用、术前费用和手术费用方面差异不明显，而在ICU和病房费用、药物及血液费用方面，腔内治疗组明显低于传统手术组。主要原因在于EVAR治疗覆膜支架和辅助介入耗材费用高昂，但相较传统手术在并发症发生率、住院时间、ICU监护时间、药物和血液使用等方面具有优势。也正是因为如此，腔内覆膜支架修复技术有着强大的发展潜力。我们期待，随着科技的进步、成本的控制和经济的发展，腔内支架及其耗材的价格能够逐渐降低，直至降低总体治疗费用以获得更好的效价比。
??汪忠镐院士指出，不能只用介入一种方法来治疗腹主动脉瘤，要了解病变的解剖及操作路径，困难时不必勉强坚持腔内方法，凡遇此种情况者，不仅影响成功率，术中术后还易发生并发症，影响病人安危。我们想补充的是，在合适的适应证的情况下，可以结合经济效益考量来决定手术方式，但者不应该成为选择手术方式的最主要因素。通过对以上研究的分析，笔者认为，腔内修复治疗是一种有效、安全、微创的治疗方法，其费用在大多数中心要高于传统手术。鉴于本系统评价纳入试验的质量普遍不高，样本例数少，仅4项为随机对照研究，且多为欧美国家数年前的研究，由于各试验基线不尽一致，各文献年份前后相差较大，且未考虑通货膨胀、货币汇率等因素，因而期待更多设计合理、执行严格、大样本、多中心的随机对照试验，特别是适合我国国情的试验以指导临床实践。
作者：胡明杨晗覃晓
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