［会诊病例分享］
患者张SC，男，73岁。-05-29因间断胸痛1月余就诊，周围血CEA8.64ng/ml，T-PSA.ng/ml，F-PSA19.68ng/ml。
胸部CT（-05-31）：左下肺占位，腹主动脉瘤。
前列腺MRI（-06-03）：前列腺中央腺体及双侧外周带异常信号，考虑前列腺癌；左侧耻骨、右侧坐骨、双侧髋臼、右侧股骨颈、骶骨、双侧髂骨异常信号，考虑骨转移。
因顾忌腹主动脉瘤破裂，而未能说服患者及其家属接受肺占位或前列腺的穿刺活检。
第一次入院诊断：1.前列腺癌IV期，肺转移和多发骨转移；2.腹主动脉瘤。
随给予：氟他胺（用药1周）+戈舍瑞林（缓释植入剂），并静注伊班膦酸钠。
-07-03第二次住院，注射戈舍瑞林和伊班膦酸钠。
经2周期治疗后，T-PSA和F-PSA均明显下降，但NSE却明显升高（最初正常），参见本文最后一张图。
第三次住院后（经2周期内分泌治疗），复查胸部CT报告：左下肺病灶稍缩小；左肺门占位为新发；右侧第6肋占位较前增大。
以下为第一次入院时与2周期内分泌治疗后CT：
经过内分泌治疗后，排尿不畅的症状在短时间内得以显著改善，且PSA也明显下降。但患者自诉右侧胸痛和咳嗽加重，复查胸部CT发现肺门和右侧肋转移进展较为明显，并且NSE大幅升高，这些都不能单纯地用一个“前腺癌”来解释（包括治疗反应和临床表现），自然会让人考虑：除外前列腺癌，难道患者体内同时还存在一个肺癌？！
于-08-07行右侧胸壁肿物穿刺活检，病理报告：（右侧胸壁肿物）符合小细胞癌。
第三次住院诊断修改为：1.小细胞肺癌2.前列腺癌3.腹主动脉瘤
在完成”戈舍瑞林”和”伊班膦酸”的第三周期治疗后，于-8-9开始增加“依托泊苷+卡铂”方案化疗。
于-09-03第四次入院时发现T-PSA、F-PSA继续下降，NSE大幅下降。
重复第三周期的化疗和内分泌治疗。
下图为该患者的肿瘤标志物变化：
讨论：
该患者在首诊期间同时发现肺占位和前列腺占位，因动脉瘤而未行穿刺，鉴于PSA明显升高，根据疾病诊断“一元论”原则，初步诊断为前列腺癌肺转移和骨转移。给予内分泌治疗2周期后复查，T-PSA、F-PSA明显下降，但NSE却明显升高，也发现胸部疾病进展，胸壁肿物穿刺活检的病理竟然为小细胞肺癌。
最终的诊断为：前列腺癌和肺小细胞双原发癌。因两种肿瘤的发生间隔小于6个月，考虑为同时性双原发癌。同时给予内分泌治疗和EC化疗后，NSE也从.3降至正常范围。
“一元论”在临床工作中潜移默化的影响着我们的决策，是诊断思维的基本原则。但是当患者的病情无法用一种疾病来解释时，作为临床医师一定不能思维固化，拓宽思路迎来柳暗花明的又一村。
多原发肿瘤在临床上并不罕见，好发于为50至70岁老年人，其中男性发病率高于女性。多原发癌在治疗上与转移癌和复发癌完全不同，因此临床上应对多原发癌的发生要有足够的认识，对于一个肿瘤不能解释的临床表现，应考虑多原发癌同时并存的可能性，尤其是中老年患者。
胸部CT复查计划在下周期化疗开始前进行，目前还不知道胸部肿瘤大小的变化。患者自觉胸部症状明显减轻，排尿也在第一次出院后不久即有明显改善。前列腺癌也有待第５次住院时通过复查MRI以进行疗效的评估。
2周期内分泌治疗后肺门和胸壁转移灶明显增大可以用小细胞肺癌对激素不敏感解释，但左下肺肿瘤略有缩小却让人费解。从影像来看，左下肺肿瘤应该是小细胞肺癌的原发灶，难道这个肿块里还混杂有前列腺癌的成分（前列腺癌转移至肺小细胞癌的原发灶）？内分泌治疗让肿瘤中的前列腺癌成分退缩幅度大而小细胞成分继续增长相对较慢，从而使肿瘤的总体积有所缩小？
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