主动脉腔内修复术（EVAR）后的支架区域感染是EVAR灾难性的并发症，其死亡率可达75％，截肢率为75％。在最近召开的相关学术会议上，医院血管外科的王豪夫教授就EVAR术后支架区域感染的诊治进行了精彩发言。
自年Chalmers首次报道1例髂动脉支架置入后感染的病例以来，目前世界上已有相当多的文献报道支架区域感染，其发生率约为0.6％。王教授指出，EVAR术后支架区域感染患者的特点为年龄较大（平均年龄72岁），其中高血压、冠心病、吸烟、糖尿病患者的比例均较高。手术相关的危险因素包括急诊手术、介入手术室、围手术期感染性疾病，EVAR附加的腔内操作，原发性或继发性AEF（主动脉瘤肠瘘）以及EVAR后脊柱手术、泌尿系统手术等。患者的平均发病时间为25个月（1-月），表现多样，包括疼痛、发热、白细胞增高以及体重减轻、疲劳或虚弱等。
影像学
既往文献表明，增强CT扫描结果显示，移植物周围呈现明显的炎症反应征象，如脂肪垫消失、瘤壁增厚伴强化、瘤体周围液体集聚、瘤腔内气泡影等。数据表明，20％患者的细菌培养呈阴性；在阳性患者中，约有47％的患者为革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌等）感染，30％的患者为革兰氏阴性菌（大肠杆菌、沙门氏菌等）感染，10％的患者为真菌（念珠菌、曲霉菌等）感染，另外还有13％的患者为多重病菌感染。
医师在诊断EVAR术后支架区域感染时，首先要根据患者的临床表现来判断，其次是增强CT等影像学证据，再辅以细菌学证据，有时还需要结合血培养。
腹主动脉瘤患者常常出现发热、腹痛或腰痛；多有血象、血沉、CRP增高。在增强CT中，当患者出现瘤壁积气时基本可确诊为感染性腹主动脉瘤；多数瘤壁无积气但可出现瘤壁外层不均匀强化带及瘤壁临近软组织密度增高、增厚水肿等；或呈不规则囊状或偏心结构。
治疗方案
抗感染加上手术（切除感染灶＋重建血流）是基本原则。
保守治疗：医师常常采用抗感染加上引流的做法，如患者一般状况差，但感染的移植物通畅，患者无败血症或外周动脉脓毒性栓塞等并发症，无假性动脉瘤或血管侵蚀性损害，移植物感染的致病毒力低时，可考虑保守治疗。保守治疗时多采用万古霉素、替考拉宁等一系列广谱抗生素，用药时间为0.4—60.8个月不等（平均4.7个月），有些患者甚至需要终生用药。
手术治疗：王豪夫教授比较了发表于年的一篇文献中解剖外旁路、人工血管等几种手术方式的不同及患者生存率之间的比较（Figure1-3）。
Figure1
不同手术方式的比较
Figure2
患者的生存率比较：革兰氏阳性菌＞革兰氏阴性菌
Figure3
患者的生存率比较：同源性移植物＞人工血管（抗生素浸泡）＞人工血管（未抗生素浸泡）
讨 论
现场专家：该如何预防？
王豪夫教授：首先在EVAR术前尽可能根治任何全身和局部感染，排除动脉瘤感染源；其次，纠正患者代谢、营养以及免疫系统疾病，改善其一般状况；我们还要预防性地应用抗生素。最后，医师要严格进行无菌操作，阻断围手术期的一切可能污染，还要严格避免内漏，减少附加的腔内操作。
总 结
尽管EVAR术后支架区域感染的发病率低，但该病死亡率极高，应该引起足够的重视。EVAR术后支架区域感染的表现并无特异性，诊断较为复杂。目前，我们仍然缺乏一系列的循证医学资料以及个体化治疗方案。因此，对于EVAR术后支架区域感染，我们还是要坚持防胜于治。
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