当前，新冠肺炎仍全球流行。作为一种传染性疾病，减少密切接触是避免感染最有效的方法。正因如此，线上诊疗的看病方式在疫情爆发后越来越受欢迎，也有许多患者罹患“小病”后自行处理，甚至讳“新冠”而忌医。然而，并不是所有的疾病都适合线上诊疗，也不是所有的疾病都经得起时间的考验，比如，急性心肌梗死……
作者：医院心血管内科
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
拖延6天的急性心梗
69岁男性因“劳力后胸痛”症状就诊，特殊的是，就诊时他已经无法确认胸痛症状究竟持续了多长时间。入院时患者生命体征如下：血压99/71mmHg，心率66次/分，未吸氧情况下外周血氧饱和度97%。体格检查示：患者由于疼痛处于极度焦虑状态，双肺呼吸音清晰，心音规整，未闻及明显杂音，双下肢只有轻度水肿表现。从体格检查来看，患者的病情似乎并不严重。既往史方面，患者合并高血压、高脂血症、糖尿病（血糖控制不佳）及腹主动脉瘤（直径约2.7cm），并且还有长期吸烟史（吸烟指数1包年）。
结合患者的症状和诸多危险因素，医生首先考虑诊断为冠心病、急性冠脉综合征，接下来陆续完善相关检查进行验证。12导联心电图可见V1-V3导联ST段水平型压低约4mm，II、aVF和V6导联ST段抬高约2mm，V1-V3导联R波振幅增高，上述心电图表现提示下-侧-后壁发生了急性心肌梗死。
图1患者心电图提示为急性ST段抬高型心肌梗死
考虑急性心肌梗死的诊断后，接诊医生立即为患者应用替奈普酶溶栓，并口服双联抗聚（阿司匹林+氯吡格雷）治疗，随后患者经飞机转运至有医院接受了冠脉造影检查，结果显示：左回旋支（LCX）%闭塞，为罪犯血管；前降支（LAD）近端90%狭窄。术中导丝虽能通过回旋支病变处，但由于心梗时间长，大量血栓形成，球囊无法扩张。
图2（A、B）冠脉造影结果可见回旋支%闭塞（红色箭头），前降支90%狭窄（白色箭头）
血管介入未成功，术中放置了一个主动脉球囊反搏（IABP），接下来患者被转至冠心病重症监护室（CCU）继续治疗。术后复查了经胸超声心动图（TEE），结果提示左室射血分数（LVEF）降至25%，心包中少量心包积液，此外还能看到心包中血栓形成，即在急性心肌梗死和溶栓治疗的基础上出现了出血性心包炎。
图3超声心动可见少量心包积液及明显的血栓（白色箭头）
术后第二天，医生就撤出了患者体内的IABP，采用药物保守治疗（阿司匹林81mg，1日1次；替格瑞洛90mg，1日2次），考虑心包出血，未加抗凝治疗。
医生进一步询问患者发病的情况，患者才逐渐回忆起来：从胸痛发作到就诊已长达6天时间，这期间由于担心新冠肺炎病毒感染，医院就诊。入院后患者也做了新冠肺炎相关的检查，结果均为阴性。患者躲过了新冠肺炎，却没躲过急性心梗，还因为讳“新冠”忌医错过了心梗救治的黄金时间。
急性心梗——最不可耽误的疾病
急性心肌梗死是中老年人群猝死最常见的原因，心肌梗死的相关并发症，如心律失常、心力衰竭、乳头肌断裂、室间隔破裂、游离壁破裂、心包炎等的发病风险均随着救治时间的延长而增高。对于急性心肌梗死的救治，始终应当牢记“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，发病后尽早就诊。每年的11月20日为我国“心梗救治日”。实际上，“”不仅代表日期，还有医学上的含义，它可以拆分为2个“”，第一个””表示怀疑发生了急性心肌梗死后要迅即拨打，寻求专业的救治；第2个“”表示急性心肌梗死抢救的黄金时间为分钟，从发病至开通梗死血管如能在分钟内完成可大大降低病死率和并发症发生率，取得良好的治疗效果。
图4的含义
溶栓治疗——特殊时期急性心梗的另一种选择
随着冠心病介入治疗的广泛开展，溶栓治疗在临床上应用越来越少。适逢新冠肺炎流行的特殊时期，为减少疫情扩散，非侵入性的溶栓治疗或许是更优的选择。由我国专家共同制定的《新型冠状病毒肺炎防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识（第1版）》也提出了溶栓优先原则：对于疑似或确诊为-nCoV感染的患者，若合并ST段抬高型心肌梗死（STEMI），原则上应就地收入隔离病房，无溶栓禁忌证者优先选择溶栓治疗。有溶栓禁忌证的高危患者，评估感控风险后可在符合感控要求的指定隔离导管室进行介入治疗，术后转入隔离病房。导管室人员实行三级防护。
图5新冠肺炎防控形势下溶栓治疗成为首选
然而，案例中的患者心梗时间已长达数天，冠脉内血栓负荷重，且已经不是溶栓药物所能溶解的“新鲜血栓”，因此溶栓治疗效果并不好。
总结
当下，新冠肺炎疫情防控已走向常态化，选择一种既安全又高效的就医方式对于医患来说都极为重要，医院为应对疫情开通了便于患者就诊和随访的互联网渠道。慢性疾病患者病情稳定时可充分享受互联网医疗带来的便利，而急性病或慢性疾病出现病情医院就诊。当然，如本案例中患者讳“新冠”而忌医，是最不可取的选择。
参考文献：
[1]DianaOtero,NarayanaSarmaV.Singam,NeilBarry,etal.ComplicationofLatePresentingSTEMIDuetoAvoidanceofMedicalCareDuringtheCOVID-19Pandemic.JAmCollCardiolCaseRep.Jul22.DOI:10./j.jaccas..05..
[2]PatelMR,CalhoonJH,DehmerGJ,etal.ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS
appropriateusecriteriaforcoronaryrevascularizationinpatientswithacutecoronarysyndromes:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyappropriateusecriteriataskforce,AmericanAssociationforThoracicSurgery,AmericanHeartAssociation,AmericanSocietyofEchocardiography,AmericanSocietyofNuclearCardiology,SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,SocietyofCardiovascularComputed
Tomography,andtheSocietyofThoracicSurgeons.JAmCollCardiol.;69:–91.
[3]DeFilippoO,D’AscenzoF,AngeliniF,etal.ReducedrateofhospitaladmissionsforACSduringcovid-19outbreakinNorthernItaly.NEnglJMed.;:88-89.
[4]GarciaS,AlbaghdadiMS,MerajPM,etal.ReductioninST-segmentelevationcardiaccatheterizationlaboratoryactivationsintheUnitedStatesduringCOVID-19pandemic.JAmCollCardiol.;75:–2.
[5]新型冠状病毒肺炎防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识（第1版）.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇