摘要：目的：探讨腹主动脉瘤腔内治疗的陷阱与对策。方法：回顾分析4例进行腹主动脉腔内治疗出现严重并发症的病例，对术后出现的各种问题进行总结，提出处理原则和改进对策。结果：本组4例进行腔内治疗的腹主动脉瘤患者，1例出现术后支架近端及远端破裂；1例在放置支架时不能退出输送器；1例术后内漏导致瘤体破裂而死亡；1例术后因内漏导致支架移位。结论：腹主动脉瘤腔内治疗布满许多陷阱，需进行仔细评估、认真测量、科学选材、消除狭窄、避免内漏、长期随访。
Abstract:Objectivediscussthetrapsandcountermeasuresofendovascularrepairofabdominalaorticaneurysm(EVAR).MethodsTheclinicaldataof4patientswithabdomenaorticaneurysmwhichhadEVARwerereviewedanalyzed.Summarizeallkindsofproblemsinpostoperativeandprocessingprincipleandimprovementmeasuresareputforward.ResultsInthis4cases,onecasehadtheproximalanddistalfractureofthestent,onecasehadaproblemofexitingtheconveyorafterthestentwasput,onecasewasdeadofabdomenaneurysmrupture,anothercasehadaproblemofstentshiftingfortheendoleak.ConclusionTherearemanytrapsinendovascularrepairofabdominalaorticaneurysm(EVAR).Carefulconsiderations,measurements,talentsselecting,narroweliminating,endoleakavoidingandlong-termfollow-upareneeded.
关键词：腹主动脉瘤；腔内修复术
腹主动脉瘤的腔内隔绝治疗（EVAR）给腹主动脉瘤的治疗带来了全新的革命，其在治疗腹主动脉瘤中具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点。但随着病例的增加，适应症的拓展，也会遇到各种各样的困难，有时甚至是陷阱。回顾我院-年收治的55例腹主动脉瘤腔内治疗的病例，其中有4例出现比较严重的并发症，有借鉴价值，现报道如下。
一、病例资料及总结
病例1：周XX，男，40岁，因腹主动脉假性动脉瘤来我院就诊，CTA检查（图1）：腹主动脉向外突出一个偏向一侧的假性动脉瘤，瘤颈大约6cm，遂于年9月20日在局麻下成功放置直线覆膜支架，术后造影显示假性动脉瘤封堵良好（图2）。3年后患者突感剧烈腹痛、背痛，到我院行CTA检查发现腹主动脉瘤支架上端、下端破裂，各形成一个假性动脉瘤，而且上端形成的假性动脉瘤紧靠肾动脉（图3），无法再次置放支架。于是立即于年10月26日行第二次手术，但因严重粘连无法暴露血管取出支架，也无法阻断血管置换人工血管，最终无功而返。术后患者腹痛好转，但出现呕吐、不能进食，检查支架周围炎性反应严重，与十二指肠粘连，导致十二指肠梗阻。遂于年11月11日行第三次手术，将胃和空肠吻合，术后病人出现吻合口排空障碍，但胃镜未发现任何问题，输入袢和输出袢均通畅，终于在术后第44天后才可进食。
总结此病例，手术看似容易，实际病因未明，40岁的病人为何发生假性动脉瘤？第一次手术时并未查找原因，放置支架后未进行病因治疗，而后检查才发现此病人有白塞氏病，这是一种原因不明的以血管炎为病理基础的慢性进行性发展和损害,反复发作为特征的多系统损害疾病。这才是此患者发生动脉瘤并复发的真正原因。后来给病人服用强的松治疗，至今年未复发。那么，由于未进行对因治疗，血管炎症反应仍然存在，以至于支架放置后出现支架上端及下端的血管瘤并破裂。因此在今后的治疗过程中，对于病因不明的假性动脉瘤一定要查找其原因，在进行对症治疗的同时也要进行对因治疗。
病例2：周XX，男，72岁，2年前因冠心病行冠状血管支架植入术，后因发现腹主动脉瘤就诊，CTA发现腹主动脉瘤存在严重弯曲，有三处90度转折，合并多处狭窄（图4），因病人心脏支架术后不能停用抗凝药物，所以只能进行腔内治疗术。主体支架放置顺利，但出现输送器在左侧髂总动脉分叉的狭窄处因卡住不能退出，导致支架落入腹主动脉瘤腔内，最终行开腹手术取出支架、置换人工血管。
总结此病例，尽管对术前狭窄有足够的重视，还是遗留了不太明显的狭窄。因此，术者术前应仔细评估CTA图片，发现任何狭窄，尤其对于暗藏的狭窄要警惕，在支架输送前行球囊扩张解除狭窄，避免再次手术，增加病人痛苦。
病例3：患者，男，60岁，因腹主动脉瘤并双侧髂动脉瘤于年7月4日行第一次支架手术，此后病人未及时复查，于年4月30日因动脉瘤破裂死亡。回顾此病例，CTA示巨大腹主动脉瘤及髂内动脉瘤（图5），因当时技术还不能重建髂内动脉，支架放置过程中未行左侧髂内动脉封堵，造影发现左侧髂内动脉有内漏，遂行球囊扩张，但仍有少许内漏现象（图6）。因考虑到双侧髂内动脉封堵后患者会出现盆腔、臀肌及直肠缺血，遂未做特殊处理。一周后，患者出现臀部疼痛，考虑为髂内动脉急性缺血所致。后来患者未定期复查，20个月后患者突然出现腹痛、晕厥、休克表现，考虑腹主动脉破裂，于年4月28日急诊行腹主动脉瘤切除，但抢救无效，术后2天患者死亡。
总结此病例，患者支架放置后因髂内动脉血液反流引起腹主动脉瘤继续扩大最终破裂，因此，以后对于此类病人，要想方设法封堵或重建髂内动脉；如果暂时腔内技术重建髂内动脉技术还不成熟，也可以进行开放手术治疗。在EVER澎勃开展的时期也不能放弃传统开放手术。
病例4：符XX，男，65岁，因发现腹主动脉瘤一年来我院就诊，CTA示腹主动脉瘤体为梭形膨大合并双侧髂外动脉扩张膨大（图7），遂于年4月21日行腔内支架术，由于瘤颈有5CM长，因此支架位置稍偏下，造影发现有少许内漏现象（图8），当时因病人经济问题，未做特殊处理。术后32个月复查发现支架完全移位到腹主动脉瘤腔内（图9），并且左侧髂总动脉内支架弯曲折叠为90度。遂于年12月27日行开腹手术取出支架并更换人工血管，手术顺利。
总结此病例，对于瘤颈呈倒梯形的腹主动脉瘤，支架不易固定，应选择偏大的支架并带有倒钩为好。另外，手术后应定期复查，发现问题及时添加CUFF进行固定。
二、结论
自年Parodi等首次成功地施行腹主动脉瘤腔内隔绝术以来，腹主动脉瘤腔内治疗迅速发展。EdwardST等对例腹主动脉瘤患者行腔内隔绝术和开放手术治疗效果的比较分析，进行腔内修复术（EVAR）治疗的围手术期死亡率为33.8％，开放手术为47.7％，但在术后36个月时，EVAR术后进行再次介入治疗发生率高于开放手术（10.9％vs1.5％，P＞0.）。虽然腔内治疗术较传统手术大大减少了心肺方面的并发症，但EVAR术后的患者仍有可能发生内漏、二次破裂、继发破口返流、支架移位等并发症，严重者可致死亡。
腹主动脉瘤腔内修复是安全有效的方法,其治疗成功的关键主要在于了解动脉瘤的解剖形态,掌握适应证、操作技术、并发症的处理以及伴随疾病的治疗是关键。另外腹主动脉瘤腔内治疗布满许多陷阱，需进行仔细评估、认真测量、科学选材、消除狭窄、避免内漏、长期随访。
参考文献
LovegroveRE,JavidM,MageeTR,etal.Ameta-analysisofpatientsundergoingopenorendovascularrepairofabdominalaorticaneurysm[J].BrJSurg,,95(6):-.
ParodiJC,PalmazJC,BaroneHD.Transfemoralintraluminalgraftimplantationforabdominalaorticaneurysms[J].AnnVascSurg,,5(6):-.
EdwardsST,SchermerhormML,OMalleyAJ,etal.ComparativeeffectivenessofendovascularversusopenrepairofrupturedabdominalaorticaneurysmintheMedicarepopulation.JVascSurg.，12（2）：-.
郭发财、代远斌.腹主动脉瘤腔内修复术后内漏诊治的研究进展.中国普外基础与临床杂志.,4（4）：-.
刘暴，刘昌伟.腹主动脉瘤腔内治疗的适应症——我们是不是走得太远？中国微创外科杂志.,9（9）：-.