急诊动脉破裂的假性动脉瘤以创伤性居多，但也有部分没有高血压和创伤因素的自发性破裂患者。临床工作经验告诉我们这部分患者要重视炎性因素。多种炎症形式都可以造成动脉的自发性破裂，因此及时发现和处理患者合并的炎性因素，有助于患者的顺利康复。年10月12日，在乌鲁木齐召开的新疆医学会普外科学专业委员会第十一届学术年会上，来自新疆医院血管甲状腺外科的田野教授就炎性因素在自发性动脉破裂中的意义这一话题进行了精彩的演讲。
炎症概述及分类炎症（inflammation）是一种以防御反应为主的机体保护机制。炎症是一把双刃剑，适度的炎症反应是有益的，但反应过度时炎症也是有害的。
炎症按病因是否明确可分为特异性和非特异性炎症。按照致炎因子可分为：生物性因子，又称感染（infection）；物理性因子、化学性因子；坏死组织缺氧缺血；免疫反应；还有许多自身免疫性疾病如淋巴细胞性甲状腺炎、溃疡性结肠炎等。免疫反应又可分为：Ⅰ型变态反应如过敏性鼻炎、荨麻疹；Ⅱ型变态反应，如抗基底膜性肾小球肾炎；Ⅲ型变态反应如免疫复合物沉着所致的肾小球肾炎；Ⅳ型变态反应如结合、伤寒等。炎症可能引起血管破裂自发性血管破裂个案，病因大多源于发育畸形，动脉瘤，基因突变等，还有一些源于严重的动脉硬化，尿毒症，电击伤或烧伤等无明显炎症因素的病因。但仍有少量文献提示了炎症可能引起血管破裂的现象。炎症反应导致血管壁平滑肌细胞重塑，增生，渗出，凋亡等病理生理变化，这些复杂的变化与血管破裂有关。这些病理生理过程是各种炎症类型导致血管壁损伤、薄弱，直至破裂的基本原因。通过核磁探测超微氧化铁超顺磁颗粒检测，证实了血管壁炎症将增加血管扩张、破裂的几率。如不能充分处置炎性因素，可能增加并发症。加强自发性血管破裂中的抗炎治疗对患者的顺利康复意义重大。结合文献可以发现导致动脉破裂的炎症需要对血管壁的损伤累积至足够程度。而这种累积是通过炎症程度和炎症时间的相互作用实现的。可以通过较长时间内多种程度较轻的炎症类型同时进行或者个别炎症类型程度较重来进行。总结我院十年来炎性因素相关的血管自发性破裂的病例,可发现有以下几种类型。
自体免疫性炎症合并感染（马凡综合征）文献报道马凡综合征基础上出现了中性粒增高及发热等非特异性炎症反应此类患者术后对支架的免疫性发热发生率较高。回顾性研究发现极少的患者在白塞病、马凡综合征基础上继发的主动脉瘤，自发破裂更为罕见。免疫抑制能否延缓病情发展尚不明确。血管腔内治疗仍是主要的治疗手段，有效率还令人满意。个别患者可能出现支架感染。
图1.马凡综合征患者动脉炎症感染自发破裂-术前、术中、术后免疫性炎症未合并感染（TAO）长期慢性免疫性炎症可作为主因导致的血管破裂，在自体免疫性炎症的攻击下，血管内皮破坏、迁徙，血管壁薄弱为炎症，进一步毁损血管壁导致动脉破裂提供了条件。血栓闭塞性脉管炎（TAO）为血管壁的全层炎症，多导致血管闭塞，炎症活跃期血管壁脆弱，但自发性破裂较少见。处于炎性活性期的TAO极易激惹出现明显的痉挛，可将放置的支架挤压移位，须小心支架移位问题。
图2.炎性活性期的TAO血管易发生痉挛挤压支架特异性合并非特异性炎症致破裂（结核椎间盘炎）（1）结核与破裂：结核性假性动脉瘤十分罕见，但有极高的破裂风险。结核导致蛋白水解酶活性增大促进了平滑肌迁移，破坏了血管壁的完整性。血管破裂可能与炎症长期浸润有关，与普通的动脉瘤不同，其瘤体更偏梭状囊状。特异性炎症也可能转化为非特异性感染，沙门氏菌较常见。（2）椎间盘炎与破裂：椎体与椎间盘的破坏和感染与血管壁紊乱有关。受炎症累及的腹主动脉破裂相对罕见。腹主动脉破裂的机制不清楚，可能与结核及椎间盘炎的共同作用有关，也提示多种炎症对血管壁的破坏存在叠加作用。应提高对存在长期慢性疼痛背后的炎症病因的重视。（3）多类型炎症混合：没有形成化脓性感染的特异性炎症和非特异性炎症共同侵蚀血管导致的自发性破裂，多种类型的混合型炎症成分给抗炎治疗带来了较大的复杂性。图3.结核椎间盘炎性假性动脉瘤——抗炎治疗前图4.结核椎间盘炎性假性动脉瘤——抗炎治疗后免疫系统缺陷下非特异性感染（艾滋病）免疫系统缺陷下非特异性感染假性动脉瘤出现的直接原因是金黄色葡萄球菌的化脓性感染。艾滋病基础上出现心、脑、肾动脉瘤的报道相对较多。艾滋病的免疫缺陷为金葡菌定植并发展为感染提供了条件。金葡菌感染虽不合并免疫性炎症，但有免疫系统缺陷的基础上化脓性感染对血管壁的侵蚀同样可以导致血管破裂。图5.艾滋病感染假性动脉瘤影像学表现合并糖尿病的非特异性感染糖尿病为化脓性感染提供了条件。自发性感染引起的血管破裂十分罕见。深部组织的感染早期没有明显症状，而以血管破裂为首发症状。此种隐匿的病情特点极易造成忽视，如不及时尽早给予有效抗炎治疗，将导致支架感染，此时再进行抗感染治疗已经为时已晚。化脓性感染对血管壁拥有强大的侵蚀能力，可加速病程进展，导致的血管破裂导致的血管破裂。图6.糖尿病化脓性感染引发血管破裂影像学表现总结术前的炎性指标升高应受到重视，仔细询问相关炎性病史，重视慢性疼痛和感染。存在感染的患者，尽早支架封堵破口，给予足量长疗程针对性的抗炎治疗可有效防止支架感染。全面有效抗炎保护下的腔内治疗仍是优选治疗方案。
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