作者：医院泌尿外科
朱绍兴
前列腺癌(prostatecancer，Pca)是老年男性常见的恶性肿瘤之一，西方国家Pca发病率、死亡率分别占男性恶性肿瘤第l和第2位。随着我国人口人均寿命延长、饮食习惯西化以及临床诊断技术的提高，Pca的发病率和死亡率均呈逐渐上升的趋势，前列腺癌根治术在我国也日益普及。盆腔淋巴结为Pca最常见的转移部位，盆腔淋巴结清扫（pelvicLymphnodedissection,PLND）是判断有无淋巴结转移的“金标准”方法，但是，在行前列腺癌根治术时，是否都应同时行盆腔淋巴结清扫？清扫范围如何界定？这些问题目前还未达成共识。
1前列腺淋巴引流
掌握前列腺淋巴引流解剖知识对于了解前列腺癌淋巴转移部位、决定淋巴清扫范围至关重要。传统的解剖学研究认为，前列腺内的毛细淋巴管呈放射状走向前列腺包膜，在包膜内吻合成淋巴管丛，由淋巴管丛发出集合淋巴管经前列腺前部、后部和外侧部走向周围淋巴结。大多数输出淋巴管从前列腺后侧离开腺体上行。前列腺淋巴引流的路径主要有以下几条：①从前列腺前部发出的集合淋巴管沿膀胱上动脉的分支走行，注人膀胱前淋巴结，然后经膀胱外侧淋巴结直接注入髂内和髂外淋巴结；②从前列腺外侧部发出的集合淋巴管沿膀胱外侧壁走向后上方，经直肠的外侧注入骶淋巴结或主动脉下淋巴结；③从前列腺后部发出的集合淋巴管大部分与精囊的淋巴管汇合，离开前列腺沿髂内动脉走行并加入髂外淋巴结组，这是前列腺最主要的淋巴引流途径。这组淋巴结又包括3条淋巴链：外侧链位于髂外动脉的外侧，前列腺癌淋巴结清扫时不予处理；中链位于髂外静脉的前、内侧；内侧链位于髂外静脉的下方，内侧链中有1组淋巴结位于闭孔神经周围，即闭孔神经淋巴结[1]。
2Pca淋巴转移特点
原发性Pca最常见的转移部位为盆腔淋巴结，常累及闭孔、髂内、髂外和髂总淋巴结。MATTEI等[2]将放射性示踪剂注射到前列腺内，通过SPECT扫描，用γ探针确定术中淋巴引流分布图，然后行到达腹主动脉分叉之上的超扩大的淋巴结切除，结果发现前列腺初始淋巴引流位点包括骶前、直肠旁、腔静脉旁、主动脉旁淋巴结，有时甚至包括腹股沟淋巴结。局限性PLND仅切除38%的前列腺引流来的淋巴结，而包括髂内和髂总血管远端的扩大PLND可以将清除率提高至75%。SCHUMACHER报道[3]，例在局限性PLND切除范围之外出现阳性转移淋巴结的患者中，70%有髂内淋巴结阳性，只有21%的患者阳性淋巴结局限在此区域，仅有髂外淋巴结阳性的比率是9%，而仅有闭孔淋巴结阳性的比率是16%。BADER等[4]报告例行根治性前列腺切除及扩大PLND患者的资料，其中24％的患者在术后证实淋巴结受侵犯，而这些患者中仅在髂内血管周围发现阳性淋巴结的只占19%。BRIGANTI等[5]对例PLND标本进行分析，发现约50％的阳性淋巴结在盆腔闭孔淋巴结区以外检出。这些研究表明不同个体前列腺淋巴引流高度变化，仅作闭孔淋巴结活检或行局限性PLND可能不足也反映Pca患者淋巴结转移的真实情况。
3PLND的作用和意义
Pca患者行PLND的主要目的在于对存在的淋巴结微转移作出准确诊断，明确临床分期，以指导进一步的治疗选择。尽管影像学技术在快速发展，但是PLND目前仍然是最重要的Pca分期方法。当受侵淋巴结较少时，CT和MR的检出率仅为40%，而PET-CT等检查存在价格昂贵、耗时等缺点，并未常规用于Pca患者盆腔淋巴结的检测[6]。
除了明确临床分期，PLND所获取的标本病理检测结果还有助于预测疾病进展和复发的风险，并指导术后治疗方案的制定。PALAPATTU等[7]报告例淋巴结阳性患者接受前列腺癌根治、扩大PLND及术后辅助治疗，结果显示，阳性淋巴结数≤2枚的患者，肿瘤特异性生存率高于阳性淋巴结数2枚者，提示淋巴结阳性数对患者的肿瘤特异性生存率有很好的预测作用。BADER等[8]报道，存在淋巴结转移的Pca患者，根治术后未接受辅助治疗的5年和10年无生化复发率分别为25％和10％，而2枚淋巴结被侵犯者的5年和10年无生化复发率则分别为21％和7％。DANESHMAND等[9]研究发现，约1／3的前列腺癌根治术中淋巴结阳性患者在术后接受辅助治疗，10年无进展生存率为65％，但淋巴结清受侵比例20％的患者复发率较高。
过去认为PLND主要具有分期诊断价值而无临床治疗意义，这一观点近年来受到挑战。BADER等[8]报告例局限性Pca患者的资料，25％(92例)的患者病理证实有淋巴结转移。回归分析显示PSA复发、症状进展及肿瘤相关死亡率等与淋巴结转移状况有关。只有一个阳性淋巴结转移的患者，经过较为彻底的手术后，随访45个月，39%未发现有临床或生化进展。HAN等[10]报道，已经发生淋巴结转移的患者经过较为彻底的手术后，10年无PSA复发率大约15％。另一项研究发现对有淋巴结转移的患者行根治性前列腺切除加扩大清扫后，总的5年无进展生存率高达34.4％，而未行手术的患者仅为21％。年，ENGEL等[11]将慕尼黑癌症数据库中例Pca伴淋巴结转移的患者以是否行前列腺癌根治术分为两组，比较两组患者的总生存率和相对生存率。对年龄、临床分期、PSA水平、淋巴结转移数量、淋巴清扫范围、术后生存时间等数据进行Cox比例风险模型回归分析，平均随访时间5.6年。结果显示，手术组患者5、10年的总体生存率分别为84％、64％，相对生存率分别为95％、70％，均显著高于未手术组患者的60％、28％及86％，40％，提示前列腺癌根治术是一个独立的生存率预测因素。该研究结果表明，前列腺癌根治术可能有助于提高盆腔淋巴结阳性的Pca患者的生存率，对有些盆腔淋巴结阳性的患者，根治性前列腺切除术仍然具有肯定的疗效，PLND对于淋巴结转移患者可能具有一定的治疗作用。WITHROW等[12]认为，对盆腔淋巴结阴性的患者行淋巴结清扫也可能存在一定治疗意义，提出今后的研究应寻常型白癜风能治愈吗如何治疗白癜风