作者：郎景和
来源：《妇科手术笔记》第一卷
身体是一尊生命的山，还有流动着的江河、湖泊——血液、淋巴及其他......
——题记
淋巴结清除术是癌瘤外科的重要组成部分，诸如乳癌的腋下淋巴结切除术，妇癌的盆腔淋巴结切除术——它关乎分期、预后及术后治疗选择。
盆腔淋巴结清除术包括左右骼总、骼内外、闭孔、深腹股沟以及骶前各区域之淋巴结切除。笔者推出三部曲、四技法、五应急几个段式，分三节叙述之。
三部曲，即识别解剖、精巧清楚、随机应变。
盆腔淋巴结的解剖虽然从系统解剖学到局部解剖学都有文字和图谱陈示，但年轻医师在相当时间里仍难“眼熟能详”，又怎样才能在癌瘤、炎症、子宫内膜异位症等病变情况下，做到“乱云飞渡仍从容”呢？除积累经验外，注意以下几点不无裨益：
淋巴结在动静脉周围的脂肪组织中——盆腔淋巴系统总是大抵与血管并行，在动静脉周围后者某些陷窝、深腹股沟窝。淋巴管难以看清，淋巴结在脂肪团中，呈乳白色或黄白色，柔软、光滑、活动、易于游离；或呈串链，或独立存在。淋巴结增大、质硬、固定、颜色灰暗或易碎如烂肉状，应当警惕是“阳性”者。淋巴结的数目，人与人之间，一个人的左右侧，各组淋巴结皆有差异，手术者的技巧亦有差别。一般盆腔淋巴结可达50余枚，多少亦不标明是否有转移。
淋巴结清除是解剖血管，静脉是动脉的“影子”——对盆腔血管的解剖要非常熟悉。骼总血管粗大、易认，输尿管与骼总血管有交叉，务须注意；左侧有乙状结肠遮掩，亦应小心。骼外血管容易显露，少有分支，它“侧卧”于腰大肌上。在腰大肌的内缘有银白色的生殖股神经。骼内血管分支复杂，动脉后干主要供应臀部血运；前干则有主要的子宫动脉、阴道动脉等分支；输尿管在相当子宫颈内口水平外2cm和子宫动脉形成交叉，所谓“桥（血管）下流水（输尿管）”；骼内动脉的终末支是膀胱上动脉，几乎是干涸的河流，欧洲的一些医生常先将次提起，向上逆行游离也算聪明。
静脉总在动脉的内侧，像是“影子”，太阳就是术者从外向内看的眼睛（见下图）。
两个分叉与两个陷窝——这是重要的解剖区域。盆腔大血管的分支（bifurcation），一是腹主动脉分为左右骼总动脉，当然也包括静脉左右汇合，在骶前区域。左骼总静脉就在动脉分叉下方，地位险要。还可见到骶前动脉或静脉。另一个分叉是骼总分（汇）骼内外血管，分叉向下向内便是闭孔窝。闭孔窝有较多的淋巴脂肪组织，也有丰富的以闭孔静脉和其他静脉交汇的血管丛，还有粗大的闭孔神经。深腹股沟是骼外动静脉即将更名股动静脉的界站，又有旋骼深动脉和静脉，一路顺利地解剖到此则应放慢速度，要注意损伤或结扎小血管，淋巴结剔除后要结扎断端，避免形成淋巴囊肿。
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