谵妄常与患者不良预后相关。既往Meta分析显示，利用脑电图指导麻醉管理可将术后谵妄发生率降低1/3至1/2，其主要机制是可以避免脑电活动的爆发性抑制。脑电活动的爆发性抑制常与术后谵妄相关，但谵妄患者在接受全身麻醉时脑电活动也处于抑制状态。因此，谵妄和爆发性抑制的因果关系并不明确。年2月，来自美国圣路易斯华盛顿大学医学院麻醉系的MichaelAvidan在JAMA刊发一项研究，报道了脑电图指导的麻醉管理对接受大手术的老年患者术后谵妄的影响。
背景
老年患者是大手术后发生谵妄的高危人群。术后谵妄不仅延长住院时间和ICU停留时间，占用更多的医疗资源，而且还消耗患者家属以及医护人员大量精力。预防谵妄已成为公共卫生问题中的当务之急。本研究旨在探讨在脑电图指导下减少麻醉药量以及避免脑电抑制，是否可降低老年患者大手术后谵妄的发生率。
方法
该试验是一项单中心、基于临床实效、对患者和评估者施盲的随机研究，研究时间从年1月至年5月。入组的例患者年龄均超过60周岁，在全麻下接受大手术，分为EEG监测组例，对照组例。排除标准包括不愿意参加者、精神病患者、盲人、耳聋、文盲、不懂英语、曾经历过术中知晓、以及5天内接受第二次手术的患者。主要观察指标是术后1至5d谵妄的发生率。术中监测麻醉药浓度、EEG抑制发生情况、低血压。记录的不良事件包括未预测到的体动、术中知晓、术后恶心呕吐、内科并发症以及死亡。
结果
术后1至5d谵妄发生率如下：EEG监测组为26%（/），常规监测组为23%（/）（差异为3%，[95%CI，-2.0%至8.0%]，P=0.22）；EEG监测组呼气末吸入药浓度中位数显著低于对照组（0.69vs0.80MAC，差异为-0.11[95%CI，-0.13至-0.10]），EEG监测组EEG抑制的平均累计时间短于对照组（7vs13分钟，差异为-6.0[95%CI，-9.9至-2.1]）,平均动脉血压低于60mmHg的累计时间两组没有差别（7vs7分钟，差异为0.0[95%CI，-1.7至-1.7]）。
未预计的体动反应发生率EEG监测组为22.3%（例），对照组为15.4%（95例）。两组均未出现术中知晓。术后恶心呕吐发生率EEG监测组为7.8%（48例），对照组为8.9%（55例）。严重不良事件发生率EEG监测组为20.2%（例），对照组为21.0%（例）。术后30天死亡率EEG监测组为0.65%（4例），对照组为3.07%（19例）。
结论
与常规监护相比，EEG指导下的麻醉管理不会降低接受大手术的老年患者术后谵妄的发生率。本研究不支持EEG指导麻醉管理用于降低术后谵妄。
麻海新知的述评
老年患者的围手术期谵妄，一直是公共卫生领域中难以攻克的壁垒。预防术后谵妄，麻醉科医师责无旁贷。药物干预可能是预防术后谵妄的方法之一。近年来，许多重要期刊均发表过相应研究。年5月，TheLancet发表的研究认为，单次亚麻醉剂量的氯胺酮并不降低老年患者大手术后谵妄的发生率，却可能带来幻觉、噩梦等不良体验。同年6月，JAMASurgery杂志发表的研究认为，术中应用右美托咪定不能预防老年患者择期非心脏重大手术的术后谵妄，这些药物的干预作用似乎未达到预期效果。
手术和麻醉暴露本身，是影响老年患者术后认知功能的重要因素。年8月发表于BJA的研究显示，对老年患者而言，全身麻醉和手术暴露史可导致认知功能轻度下降。那么，减少麻醉暴露能否改善术后谵妄呢？
年8月发表于Anesthesiology杂志的一项Meta分析纳入了13项临床研究，得出的结论认为：利用脑电监测指导麻醉管理可降低老年患者术后谵妄发生率达38%。为此，美国老年学会、欧洲麻醉医师学会、英国国家卫生与健康研究所都推荐利用术中脑电监测减少麻醉暴露，以预防高危人群的术后谵妄。
然而，这些前瞻性研究具有局限性，包括研究人群相对健康、手术时间较短、实施的盲法存在缺陷等。Meta分析所纳入研究的证据强度不足，存在多种偏倚，也是影响其参考意义的重要因素。
为此，本项大样本前瞻性随机对照试验，从方法学角度具有较高的证据强度。首先，作者开展了一项例患者的预试验，完善了试验流程的设计，完成了临床试验注册，同时进行了人员培训、改进纳入人群的选择标准，为后续开展大规模研究扫除障碍。另外，在麻醉人员操作上统一规范，尤其对EEG读图进行了集中培训甚至测试，并加强了对患者试验依从性的评估。另外，本研究中谵妄的检出率足以满足临床干预试验，选择目前较可靠的CAM谵妄诊断标准，有效控制评估者差异等，都为这项试验的顺利开展奠定了基础。
尽管如此，该试验也存在局限性。由于研究对象来自同一中心，因此不能确定该中心固有的医疗习惯是否对结果产生影响，另外，谵妄的诊断缺乏生物学鉴别标准，而谵妄的临床表现又具有波动性，这很可能导致漏诊。作者也提到，由于术后用药无法标准化，EEG本身可能存在的诊断误差，该结论不适用于全凭静脉麻醉等，这些因素都限制了该研究的应用推广。
目前，基于EEG的麻醉深度监测手段层出不穷，BIS、熵指数、麻醉深度指数(cerebralstateindex,CSI)、麻醉趋势指数(narcotrendindex,NTI)等，促进了麻醉方案的个体化，减少了患者麻醉暴露。BIS监测是目前相对简易可靠、运用广、被众多麻醉可医师熟知、却也饱受争议的脑电监测手段。BIS指导下的麻醉管理不能降低老年患者术后谵妄的发生率，但其在全身麻醉中的作用毋庸置疑。正如文中列举的，与对照组相比，BIS监测组呼气末麻醉气体浓度中位数、脑电抑制累计时间中位数、BIS值低于40累计时间中位数更低，这些都是影响术后脑功能的间接参考指标。另外，为维持血压而使用的去氧肾上腺素总量也更少。
随着一次次的科技革命，临床医师应该积极探索更加接近患者实际状态的监测手段，寻找和处理围术期真正影响神经功能的因素。总之，麻醉科医师早已不是依赖血压心率调控麻醉深度的机械劳动者。未来，必将是集合全息数据以造福人类的人工智能时代。
（编译文平山；述评卞金俊）
原始文献：WildesTS,MickleAM,BenAbdallahA,etal.EffectofElectroencephalography-GuidedAnestheticAdministrationonPostoperativeDeliriumAmongOlderAdultsUndergoingMajorSurgery:TheENGAGESRandomizedClinicalTrial.JAMA.Feb5;(5):-.doi:10./jama...
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