目的：总结分叉型一体式覆膜支架在腹主动脉瘤腔内修复术中的临床使用特点及效果。
方法：回顾分析年1月至年1月间运用分叉型一体式覆膜支架腔内修复例（医院血管外科例，医院血管外科23例）腹主动脉瘤的病例资料和术后随访结果。
结果：支架植入的技术成功率为％，术中发生Ⅰ型内漏3例（2.4％），术中发生Ⅱ型内漏4例（3.2％），Ⅰ型内漏的发生率与瘤颈的形态相关，差异有统计学意义（P=0.）。1例患者在围手术期死亡，对例病例进行了平均（26.4±1.5）个月的随访（1~60个月）：无动脉瘤破裂；无支架移植物远端移位；新发生Ⅰ型内漏2例（1.6％），新发生Ⅱ型内漏2例（1.6％）；左下肢动脉栓塞1例（0.8％），二次手术干预1例（0.8％）；死亡病例3例（2.4％）。2例死亡原因为急性心肌梗死，1例为肾功能衰竭。
结论：分叉型一体式的结构设计可避免术后支架移植物远端移位，且更适合瘤体及主动脉分叉处狭窄的患者。应用分叉型一体式覆膜支架腔内治疗腹主动脉瘤是安全、有效的。随访数据表明，中远期疗效可靠。
腹主动脉瘤；腔内修复术；一体式覆膜支架；解剖固定；支架远端移位；
腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）在年被第一次报道[1]。20多年来，EVAR在全世界得到广泛应用[2]。迅猛的发展需求带来了支架移植物的不断更新。本文回顾分析我科使用分叉型一体式覆膜支架腔内治疗腹主动脉瘤例，评估分叉型一体式覆膜支架的临床疗效。
一、对象自年1月至年1月期间，医院及医院血管外科共收治例腹主动脉瘤患者，男71例（57.6％），年龄38~82岁，平均年龄（61.9±0.8）岁。腹主动脉瘤患者体检发现例（81.6％），部分以腹部搏动性肿块就诊17例（13.6％），少数表现为急性腰、腹部疼痛3例（2.4％）以及其他症状3例（2.4％）。合并症情况为合并高血压52例(31.6％)、糖尿病35例（28.0％）、心脏病22例（17.6％）、吸烟史53例（32.1％）。入组患者动脉瘤平均最大直径（60.4+1.2）mm（48.9~92.4mm），大多达到手术指征≥50mm，或虽未达到但已有临床症状、破裂风险。困难瘤颈29例（23.2％）。术前多经腹主动脉彩超筛查后进一步行主动脉CT血管成像(CTA)、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）至少一项检查确诊。术后3个月、6个月、12个月及每年进行随访，行彩超或CTA检查。
二、手术方法患者选用腰麻或全身麻醉，部分患者行局部麻醉。取移植物拟植入一侧腹股沟区px纵切口，显露同侧股总动脉悬吊备用。所用移植物为Aegis分叉型一体式覆膜支架（上海微创）。静脉推注30~50mg肝素。Seldinger技术穿刺双侧股动脉，均导入8F短鞘备用。通过对侧8F短鞘引入5FPigtail导管，造影示腹主动脉瘤，测量动脉瘤。于切开侧8F短鞘内导入抓捕器，抓捕对侧引入的0.Terumo软导丝，使其翻过主-髂动脉分叉处，牵拉出切开侧的股动脉8F短鞘外备用。切开侧8F短鞘内沿该0.Terumo软导丝导入单弯导管引出体外后，退出软导丝以及切开侧的股动脉8F短鞘，将分叉型一体式覆膜支架上的分支导丝通过导管进入对侧短鞘引出体外，撤去导管。同侧股动脉切口送入0.Amplatz超硬导丝导入合适尺寸的分叉型一体式覆膜支架，定位后后撤远外管预释放覆膜支架至对侧分支及分支导丝从远外管中脱离，将分支导丝轻柔理顺，调整对侧分支使其对准对侧髂动脉后，整体下移覆膜支架使覆膜支架的分叉点骑跨于主-髂动脉分叉上。拉出主体控制导丝释放主体，然后释放裸段，再依次释放对侧及同侧分支，最后退出支架输送系统，完成分叉型一体式覆膜支架的释放。5FPigtail导管造影查看有无内漏、查看远端肢体造影情况等。根据复查造影选择是否进一步植入主动脉支架（长Cuff）及下肢动脉支架。移植物释放后，造影提示移植物形态良好，动脉瘤修复完全，移植物近、远端无明显造影剂外溢则提示手术成功。缝合血管及切口，检查无出血，留置负压吸引管，逐层关闭伤口，穿刺点压迫止血或封堵器封堵并加压包扎。
三、统计分析所有病例资料采用SPSSstatiatics17.0统计软件进行分析。采用Fisher确切概率法分析困难瘤颈病例与非困难瘤颈病例术中及随访内漏发生情况，判断其差异是否有统计学意义。
技术成功率％，术中无动脉瘤破裂及中转开腹手术。使用长Cuff76例（60.8％），共85枚，其中67例（53.6％）使用一枚长Cuff，9例（7.2％）使用2枚。96例非困难瘤颈病例中44例（44/76，57.9％）使用一枚Cuff，困难瘤颈病例29例均使用长Cuff，使用一枚长Cuff20例（20/29，69.0％），9例（31.0％）使用2枚。远端使用外周动脉金属裸支架19例（15.2％）。术中1例（0.8％）突发急性心梗，1例（0.8％）出现右下肢动脉栓塞，于术后第2天给予动脉导管取栓术，术后造影右下肢动脉通畅。术中发生Ⅰ型内漏3例（3/，2.4％），均为近端内漏且发生于困难瘤颈病例（3/29，10.3％），Ⅰ型内漏发生率困难瘤颈病例高于非困难瘤颈病例，差异有统计学意义（P=0.）。Ⅱ型内漏4例（4/，3.2％），其中3例发生于非困难瘤颈病例（3/76，3.9％）。术中移植物相关并发症发生5例（5/，4.0％），包括输送系统导入困难1例，通过球囊扩张导入动脉后成功导入。支架分支回缩1例，使用球囊扩展并向下牵拉使其复位。支架分支无法释放1例，从留置8F鞘内导入0.14导丝并从远端通过分支支架腔内，沿导丝导入球囊并扩张后完全支架展开。输送系统退出困难2例，1例反复尝试后成功退出，另1例退出超硬导丝后，轻柔退出。围手术期死亡1例，于术后1周突发心肌梗死，抢救无效死亡。
对成功病例进行平均（26.4±1.5）个月随访(最短1个月，最长随访60个月)。无动脉瘤及支架移植物破裂，无支架移植物移位。术中发生的Ⅰ型内漏3例均未见，4例Ⅱ型内漏2例消失，另2例继续随访。新发生Ⅰ型内漏2例（2/，1.6％），其中困难瘤颈1例（1/29，3.4％），非困难瘤颈1例1（1/.7％），以上2例CTA仅提示对比剂少量外溢，移植物未见明显移位，患者无临床症状，现继续随访。1例髂动脉分支远端内漏形成动脉瘤（图5B），再次手术，植入覆膜支架一枚，修复良好。左下肢动脉栓塞1例，（1/0.8％），出现间歇性跛行，行左下肢PTA，支架成形术，症状改善。该患者既往房颤病史，造影提示腹主动脉瘤修复较好，移植物无移位，无内漏。股浅动脉中段50％狭窄一处，中下段少量血栓形成，考虑股浅动脉狭窄基础上小栓子脱落栓塞。
表Ⅰ例病例“解剖固定”EVAR围手术期情况图1分叉型一体式覆膜支架体。图2分叉型一体式覆膜支架体外释放过程。2A：后撤远外管预释放覆膜支架并将分支导丝轻柔拉直；2B：整体下移覆膜支架使移植物分叉点骑跨于主-髂动脉分叉上；2C：拉出主体控制导丝释放主体；2D：依次释放对侧及同侧分支支架
图3“解剖固定”方式的EVAR。3A：肾下型腹主动脉瘤，未累及双侧髂内动脉；3B：术后一年随访，腹主动脉瘤修复良好，无内漏及支架移植物移位；图4双Cuff技术修复巨大短瘤颈濒破腹主动脉瘤4A：造影见巨大短瘤颈濒破腹主动脉瘤；4B：应用分叉型一体式覆膜支架，近端双Cuff技术重塑瘤颈，术后3年随访，动脉瘤修复良好，无移植物移位及内漏。图5近端Cuff技术，远端外周支架植入的复杂动脉瘤修复。5A：成角瘤颈肾下型腹主动脉瘤，累及双侧髂总、髂内动脉；5B：应用分叉型一体式覆膜支架，近端加放长Cuff，远端加外周支架植入，1年随访，远端I型内漏
EVAR以其微创性和较低的围手术期并发症率被誉为里程碑式的手术革新。尽管EVAR的短期疗效得到普遍认可，但中远期疗效不乐观，支架移植物移位被认为与EVAR术后远期并发症包括继发的I型内漏，动脉瘤继续增大及动脉瘤破裂，二次干预等皆有密切联系[2-4]。为了解决这个问题，大多产品延长了近端锚定区，且很多产品裸支架上和/或近端覆膜部分有倒钩以增加周向固定力和摩擦力，尽管如此，支架远端移位的并发症尚无法根除[5]。常用的移植物如分体式移植物系统，主体较短，分支较长，分叉位置距主-髂分叉点较高。释放后其分叉部位受到持续血流的冲击，可产生巨大的向下的冲击力，是移植物向远端移位的重要力量组成[6,7]，且分叉部位设计得越高，其冲击力量越大。除此以外，动脉瘤颈扩大，使移植物锚定不牢靠而发生移位。因此一个较低的分叉，和不完全依靠动脉瘤颈固定的移植物是预防移位的重要因素。
分叉型一体式覆膜支架是根据EVAR新概念“解剖固定”（Anatomicalfixation）[8]为理论依据研制，即将一体式覆膜支架在腹主动脉分叉处上方释放，使其骑跨在分叉上，恰好符合主－髂动脉的解剖特点。
Jordan和Harlin等的两项临床试验分别对78例和44例使用Powerlink一体化支架移植物的患者进行平均24个月的随访，均没有发现移植物移位的发生。[9,10]作者亦对例使用Powerlink一体化支架移植物的患者进行平均62个月的随访，移植物移位的发生率为零。[11]本组病例使用Aegis分叉型一体式覆膜支架，随访同样未发现移植物移位。可见一体化支架移植物最大优点在于可以彻底防止支架移植物的远端移位，符合人体血流动力学特点，没有改变腹主动脉血流分流的位置，更符合解剖和生理特点。尽管有研究指出一体化支架5年存在4％左右的移位发生率，可能与技术操作，适应证选择等因素有关。另外，一体式支架无需组装，从而避免了支架衔接部位Ⅲ型内漏的发生。
对于困难瘤颈，与其改进移植物使其适应解剖，不如利用移植物“重塑瘤颈”。研究显示一体式覆膜支架、长cuff技术、Palmaz支架技术组成的腹主动脉瘤腔内修复系统是目前唯一可有效地处理困难瘤颈腹主动脉瘤的方法[7,12]。一体式支架骑跨在主-髂动脉分叉，近端在肾动脉以下，对于较小的腹主动脉瘤，单个一体式支架可完全修复。动脉瘤较大时，则使用长Cuff沿一体式覆膜支架顺势向上延伸至肾动脉，以达到动脉瘤完全修复的目的。对于困难瘤颈，为使瘤颈得到塑形矫正，可以使用两个Cuff进行修复，加大移植物支撑力，这种措施可以使90°扭曲的瘤颈得到较好的塑形。可见本研究中的内漏发生率与再干预率均较低，而随访中并未发现移植物远端移位，可推测分叉型一体式支架可对困难瘤颈有较高的治疗率，且对内漏的预防也起到积极作用。
分体式支架，以动脉瘤颈为主要锚定区，分叉较高，底部无支撑，一侧分支支架需要腔内“组装”，以上综合原因导致了3％~28％的支架移位发生率[5,13]。分叉型一体式支架移位发生较低，比较其特点为（1）解剖固定，有效预防支架移位；（2）解剖性分流，血流动力学改变小；（3）有效治疗困难瘤颈，扩大EVAR适应证（4）无需对侧肢体超选，不存在衔接处Ⅲ型内漏；（5）释放主体时可以随意移动C臂和手术床，无需反复造影，无需Overlay；（6）免除一侧股动脉切开。同时也暴露出一定问题，如输送系统导入困难、支架分支回缩等。移植物本身暴露的缺点在于（1）导入系统管径尚有待减小；（2）导入系统柔韧性有待提高；（3）释放过程中，偶尔会出现分支导丝缠绕。
参考文献（略）
原文摘录自《中华医学杂志》年06月第19期
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