第三节动脉硬化性闭塞症
动脉硬化性闭塞症（arteriosclerosisobliterans，ASO），是一种由于大、中动脉硬化、内膜出现斑块，从而引发动脉狭窄、闭塞而导致肢体慢性缺血改变的周围血管常见疾病。多发生于大、中动脉，临床以下肢慢性缺血性改变为主的全身疾病。男性占绝大多数，年龄大多45岁以上，目前该病发病率有上升趋势。该病属中医“脱疽”的范畴。
1.西医病因病理目前本病的病因和发病机制尚未完全清楚。但是高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖等是其高危因素。其发病机制目前有如下三种学说：①血管内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说：这一理论认为高血压、血流动力学改变、血栓形成、激素或化学物质刺激、免疫复合物、细菌病毒、糖尿病及低氧血症等可损伤动脉内膜，继而刺激平滑肌细胞向内膜移行，随后发生增殖。增殖时细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。②脂质浸润学说：脂质增多和代谢紊乱与动脉硬化有十分密切的关系，它导致脂质浸润并在动脉壁沉积而发生动脉狭窄或闭塞。③血流动力学说：血流冲击在动脉分叉部位形成切力，或某些特殊的解剖部位由于切力影响引起血管内皮细胞破坏、脱屑及平滑肌增殖，对动脉壁形成慢性损伤同时还可引起血流分层和淤滞，促使动脉斑块形成，动脉中膜变性或钙化，使腔内继发血栓导致管腔狭窄、闭塞。严重者引发肢端坏死。
2.中医病因病机中医学认为，本病与饮食失节、脏腑亏虚、经脉瘀阻有密切关系。经脉闭塞，气血凝滞；脉道以通，气血乃行。饮食膏粱厚味，致油甘肥腻之物大过，久之瘀于脉道，又由于年老体衰、脏腑亏虚，心、脾、肾功能失司而致病。劳倦思虑过度伤于心，而心血耗伤，血脉不畅，则脉道不通渐致脉道闭阻；脾主四肢及运化，脾气虚不得散精，气血难达四末；肾藏精生髓主骨，肾气虚衰，精气不足卫外不固，易受寒湿之邪侵袭，寒凝血瘀而致经脉闭塞。因气血不通和肢体失濡养，故见疼痛、手足发冷、四肢麻木、甚或坏疽等。
动脉硬化性闭塞症的表现与动脉硬化闭塞的程度、部位和侧支循环的多少有密切关系。
1.症状早期的症状主要为肢体发凉、间歇性跛行，可有肢体麻木，沉重无力，酸痛，刺痛及烧灼感，继而出现静息痛。如病变在主髂动脉者，其闭塞位置较高，引起双下肢、双臂、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位症状，有时伴阳痿；如病变在股腘段动脉时，可有小腿肌群的症状。如果病变闭塞部位在胫前、胫后，则可表现以足部或小腿为主的症状。
2.体征
（1）皮肤温度下降：根据病变闭塞部位的不同，其皮肤温度由大腿股部至足部均可降低，但通常在远端足趾处其皮温明显下降。
（2）皮肤颜色变化：初期患肢末端皮色呈苍白，如时间久者因淤血可出现潮红、青紫等。
（3）肢体失养：主要表现肌萎缩、皮肤萎缩变薄、骨质疏松、发脱落、趾甲增厚变形、坏疽或溃疡。坏疽以足趾远端为最常见。溃疡多发生于缺血局部压迫后或外伤后，如踝关节突出处等。坏疽按Fontaine法分为四期：Ⅰ期：患肢无症状或仅有发凉、麻木等自觉症状，患肢皮温低、皮色苍白，足背和（或）胫后动脉搏动减弱。ABI＜0.9。Ⅱ期：以间歇性跛行为主要症状，分为两级。Ⅱa，跛行距离＞m；Ⅱb，跛行距离＜m。皮温低，患肢皮肤苍白，小腿肌肉萎缩、肢端干燥脱屑。足背动脉和（或）胫后动脉搏动消失。Ⅲ期：以静息痛为主要症状，患肢持续疼痛，夜间加重，抱膝而坐或肢体下垂，趾（指）腹皮色暗红，可有肢体远端水肿，动脉狭窄广泛、不能代偿。Ⅳ期：症状加重，出现坏死或溃疡。并可出现发热烦躁等全身毒血症症状。
（4）动脉搏动减弱或消失：根据闭塞部位，可扪及胫后动脉、足背动脉及腘动脉、股动脉搏动减弱或消失。
（1）超声多普勒（Doppler）肢体血流检查：首选的无创检查，可直接显示病变的动脉内膜改变，动脉内显示硬化的斑块，血流减少，狭窄处血流增快。近年来激光多普勒的应用使动脉检查更专业化。
（2）踝-肱压指数（ABI）：即踝压与同侧肱压相比，踝肱指数正常值为0.9～1.3。
（3）影像学检查：数字减影（DSA）动脉造影、磁共振血管造影（MRA）、CT血管成像（CTA）检查能提供周围血管的解剖形态、侧支情况、腔内斑块等相关情况，因而更加有助于直接做出病情判断。
（4）一般检查：包括心电图、心功能及眼底检查，以及血脂、血糖检查。通过一般检查可判定患者的动脉硬化和高脂血症的情况，以及是否患有糖尿病等。
1.诊断要点
（1）发病年龄45岁以上，男性多见，常伴有高血压病、冠心病、糖尿病或脑血管硬化疾病等，并有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现。
（2）可有眼底动脉硬化，血胆固醇、甘油三酯、β-脂蛋白增高。
（3）X线可有高血压心脏病改变及动脉钙化斑点。
（4）踝肱指数（ABI）＜0.9。
（5）肢体超声多普勒肢体血流检查提示动脉内管腔狭窄或闭塞，动脉腔内有硬化斑块形成。
（6）核磁共振血管造影（MRA）或数字减影（DSA）下动脉造影直观地显示动脉闭塞改变。
（7）肢体远端缺血改变，如皮肤色苍白、潮红，皮温降低；足背及胫后动脉搏动减弱或消失等。
2.鉴别诊断
（1）血栓闭塞性脉管炎：①发病年龄多见青壮年，一般45岁以下。②一般不伴有冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病和其他动脉病变。③受累血管为中、小动静脉。④可见游走性浅静脉炎表现。⑤受累动脉无钙化改变，且在动脉造影中呈节段性闭塞，病变段的近、远侧血管壁光滑。
（2）大动脉炎：①好发年龄多为10～20岁，女性多见。②病变主要累及主动脉弓头臂动脉起始部，其次是腹主动脉和主要分支，髂、股动脉闭塞或狭窄少见。③起病缓慢，多伴风湿病症状。④免疫功能相关指标异常，或有血沉、抗“O”等实验室检查异常。
1.治疗原则药物治疗原则是调血脂、改善血压、改善血液高凝状态、促进侧支循环形成。手术原则是建立旁路血流、动脉内膜剥脱和截肢术。随着现代科技发展，腔内血管技术应用于临床，动脉球囊扩张术、支架置入等已经越来越被人们认可。中医理论认为全身是一个有机的整体，整体治疗和辨证论治是中医治疗本病的主导思想，具体治法则以温经通脉、活血化瘀、清热解毒、清热利湿和补肾健脾为主。目前，随着中西医结合治疗的广泛开展，在西医手术、药物、介入等手段治疗下合理选择和辨证使用中药与其他中医疗法是目前较为理想的治疗方法。
2.西医治疗
（1）非手术治疗
①降血脂：他汀类、脂必泰等降血脂药物可以控制血脂，调整病人的血脂代谢。
②扩张血管：用丁咯地尔、盐酸占替诺、前列地尔（PGE1）注射液或口服贝前列素钠、丁咯地尔、占替诺等药物可以扩张血管、改善微循环。
③抗血小板抗凝祛聚：包括阿司匹林、双嘧达莫、注射剂肝素、阿加曲班等。近年来，5-羟色胺拮抗剂沙格雷酯、氯吡格雷等，也应用于临床。
④降纤溶栓：降纤酶、蕲蛇酶、尿激酶等可以降纤、溶栓以改善肢体供血。近年来凝血酶抑制剂阿加曲班也可用于本病的治疗。
⑤其他：如对症应用抗生素、补充体液、外用药物等。
（2）手术疗法
①经皮腔内血管成形术（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）：适用于单处或多处短段狭窄者。其原理是在管腔内应用球囊导管的球囊张力扩大病变管腔以恢复血流，如有可能与血管内支架合用则可提高其远期通畅率。
②动脉旁路转流术：根据病变不同的部位，以人工血管及自身大隐静脉于闭塞段的远、近端做搭桥转流，可选择术式有主-髂或主-股动脉旁路术、腋腹动脉旁路术、双侧股动脉旁路术、股-腘（胫）动脉旁路术。
③动脉内膜剥膜术：主要适用于短段的主-髂动脉闭塞，可直接剥除病变部位动脉增厚的内膜、斑块和血栓。
④截肢术：局部坏疽时可行截肢术。
⑤腰交感神经节切除术：可先试行腰交感神经节阻滞确定是否有血管痉挛因素再行手术，目的是解除血管痉挛、建立侧支循环。
3.辨证治疗
（1）寒凝血脉证
证候：肢体肢端发凉、冰冷，肤色苍白、肢体疼痛；舌苔白，舌质淡，脉沉迟或弦细。
治法：温经散寒，活血化瘀。
方药：阳和汤加减。
（2）血瘀脉络证
证候：肢体发凉麻木，瘀痛，夜间静息疼痛，病位瘀点或瘀斑，皮色潮红或紫红色；舌有瘀点、瘀斑，或舌质红绎、紫暗，脉弦涩或沉细。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。
（3）热毒蕴结证
证候：肢体坏疽或呈干性或伴脓出，局部红肿疼痛，伴瘀点瘀斑，可有发热，恶寒，严重者神志失常；舌质红绛，舌苔初白腻、黄腻，久之黄燥或黑苔，脉滑数、弦数或洪数。
治法：清热解毒，利湿通络。
方药：四妙勇安汤加减。
（4）脾肾阳虚证
证候：年老体弱，全身怕冷，肢体发凉，肌肉枯萎，神疲乏力，足跟及腰疼痛，阳痿，性事减退，食少纳呆，膀胱胀满；舌质淡，苔白，脉沉细。
治法：补肾健脾，益气活血。
方法：八珍汤合左归丸或右归丸加减。
4.中医外治
（1）未溃者：可用当归、桑枝、威灵仙、苏木等适量活血化瘀通络之药物水煎熏洗，注意水温不要太高（40℃以下）。
（2）已溃者：可外用生肌玉红膏、紫草油、冲和膏、黄连膏、龙珠软膏等，以达祛腐生肌之功效。
5.针灸疗法针刺肩髃、合谷、曲池、足三里、阳陵泉、三阴交等穴位，可同时使用电疗针。还可给予曲池、内关、外关、足三里或三阴交等穴位注射丹参注射液等。
6.专病专方口服中成药有脉血康、通塞脉片、脉管复康片等，静脉用药参芎注射液、脉络宁、苦碟子、川芎嗪注射液、红花黄色素、灯盏花注射液、丹参多酚注射液等。
7.其他疗法中频离子导入法、穴位注射、埋线等治疗方法。
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