关于作者
作者：刘秀刘暴
单位：医院
摘要
目的
比较分析开放手术与腔内修复术在累及内脏动脉腹主动脉瘤中的应用价值。
方法
搜集医院年1月至年10月收治的26例累及内脏动脉分支的腹主动脉瘤患者，根据其治疗方式分为开放手术组(n＝7)和腔内修复组(n＝19)，对两组患者相关资料及随访数据进行总结分析。
结果
开放手术组7例均为男性患者，中位年龄为58(41～62)岁，其中75岁以上1例；腔内修复组共19例患者，14例为男性，中位年龄为72(66～76)岁，75岁以上8例，腔内修复组患者年龄明显高于开放手术组(Z＝－13.06,P0.05)。两组术后并发症的发生率分别为57.14%和15.79%，但因样本数较少，差异无统计学意义(χ2＝3.13，P0.05)。行支架隔绝术者，术后随访其瘤体直径较前均有不同程度缩小。
结论
在累及内脏动脉分支的腹主动脉瘤的治疗中，开放手术主要适用于低风险的患者群，但其术后并发症的发生率较高。而腔内修复术的创伤小、安全性较高，已逐渐成为首选的治疗方法。
累及内脏动脉分支的腹主动脉瘤(AAA)主要指病变范围平肾动脉(瘤颈长度≤5mm)或超过肾动脉的腹主动脉瘤，治疗时需重建内脏动脉分支。长期以来，开放手术(OSR)为其治疗的主要方式。但随着烟囱/开窗/分支支架的出现，使得此类主动脉瘤的腔内修复(EVAR)成为可能[1]。本研究医院年1月至年10月收治的26例累及内脏动脉分支的腹主动脉瘤患者的临床资料进行总结分析，并结合文献报道进一步评价开放手术和腔内修复技术在此类腹主动脉瘤中的应用价值。
对象与方法
1．对象：
本研究回顾性分析了年1月至年10月于医院就诊的26例患者，均经CT血管造影诊断为AAA，同时依据其影像学图像判断受累内脏分支动脉。根据治疗方式的不同，分为开放手术组7例，其中杂交手术2例，对12支内脏分支动脉进行重建；腔内修复组19例，均为高危患者。其中开窗支架6例，烟囱支架11例，开窗联合烟囱支架2例，共重建内脏分支动脉33支。
2．手术指征：
首先，当患者动脉瘤瘤体直径≥5cm，或3cm瘤体直径5cm，但瘤体解剖形态不佳，合并先兆破裂的表现时，需采取手术治疗；其次，开放手术主要适用于年龄70岁，身体状态能够耐受的患者；而腔内修复方式的选择主要依据患者肾动脉开口角度决定，即当肾动脉开口在0°～90°之间时多采用烟囱支架，且烟囱支架的数量尽量不要超过3个；当肾动脉开口角度90°时，多选择开窗支架。肾动脉开口角度的测量方法如图1所示。
图1肾动脉开口角度测量
3．开放手术：
全麻下经腹正中或肋弓向脐下斜行入路进入腹腔，迅速解剖显露腹主动脉瘤，根据瘤体位置阻断腹主动脉、双侧髂内外动脉及肠系膜下动脉。行人工血管置换术。并重建受累分支动脉。
4．杂交手术：
暴露腹主动脉瘤后，阻断腹主动脉，预缝的四分支人工血管重建双肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔干动脉。之后穿刺股动脉，于吻合口近段的腹主动脉植入主动脉支架隔绝瘤腔。
5．腔内修复术：
采用全麻或局麻，经双侧股动脉切开入路，先行腹主动脉造影，确定肾动脉、肠系膜上动脉开口位置，测量瘤颈直径、长度及其扭曲角度等数据，选取合适的覆膜支架，行EVAR。
6．烟囱支架：
选取单纯或双侧肱动脉穿刺，经降主动脉至肾动脉造影定位，于受累内脏动脉分支内预置导丝及导引导管，之后植入覆膜支架或球扩支架或自膨式支架，释放后以球囊同步扩张分支动脉支架与主体连接处。
7．开窗支架：
体外半释放支架主体，根据CT血管造影及术中测量结果于预定内脏分支动脉位置行圆形开窗和(或)扇形开槽，再重新组装输送系统。若肾动脉、肠系膜上动脉直径≤4mm，或伴有重度狭窄时，需选择植入适合型号的支架。按上述腔内修复术操作完成手术。
8．随访：
患者于术后第3、6、12个月及此后每年行门诊随访，复查CT血管造影或B超。同时记录其并发症和再干预情况。
9．统计学分析：
使用SPSS19.0软件行统计学分析，计量资料以±s或M(P25～P75)表示，组间比较采用t检验或非参数秩和检验；计数资料以频数表示，组间比较采用Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。
结果
1．一般资料：
开放手术组7例均为男性患者，年龄中位数为58(41～62)岁，其中75岁以上者1例；腔内修复组19例患者，14例男性，年龄中位数为72(66～76)岁，75岁以上者8例。腔内修复组患者年龄明显高于开放手术组(Z＝－13.06,P0.05)。此外，对其相关病史进行统计分析，差异均无统计学意义，如表1所示。两组患者术前瘤体最大直径分别为开放手术组(67.29±17.92)mm，腔内手术组(57.26±16.94)mm，差异无统计学意义(t＝1.32,P0.05)。两组各有1例患者瘤体最大直径达到mm。
表12组患者一般资料比较
2．围手术期及随访结果：
开放手术组和腔内修复组的手术成功率均为%。本研究中腔内修复组均采用覆膜支架，表2为烟囱支架组重建内脏动脉分支及所选取支架型号。表3为开窗支架组重建内脏动脉分支和支架型号。随访期间无死亡病例发生，而术后并发症的发生率分别为57.14%(4/7)和15.79%(3/19)。但因样本数较少，差异并无统计学意义(χ2＝4.45，P0.05)。其中开放手术组4例，2例为住院期间发生肺部感染和急性冠脉事件、不全性肠梗阻，经积极处理后症状明显好转；2例为术后3个月随访时发现左肾动脉人工血管远端局部管腔中度狭窄和局部造影剂外漏，后续随访狭窄并未进一步加重，且造影剂外漏明显减少。腔内修复组3例，1例为经开窗支架治疗后发现少量Ⅲ型内漏，3个月随访时内漏消失；1例为行烟囱支架治疗后右肱动脉血栓形成，给予切开取栓。1例为开窗支架联合烟囱支架治疗术后6个月随访时，发现右肾烟囱支架以远闭塞，右肾萎缩。此外，行支架隔绝术者经术后随访，其瘤体直径较前均有不同程度缩小。
表2烟囱支架组重建内脏动脉分支情况
表3开窗支架组重建内脏动脉分支情况
讨论
腹主动脉的内脏动脉分支主要包括双肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔干。目前对于累及内脏动脉分支的腹主动脉瘤，可选择的手术治疗方式主要有开放手术和腔内修复术。其中开放手术创伤大，同时因术中需重建分支动脉，将会延长手术时间、增加内脏器官缺血的风险以及术后并发症的发生率。高龄(80岁)、伴有严重的心血管疾病(心肌梗死、冠状动脉支架或搭桥)、慢性阻塞性肺病、开腹手术病史或麻醉分数≥3分等相关病史者则无法耐受[1,2]。至年烟囱和开窗支架技术的出现，则为上述无法耐受开放手术的复杂腹主动脉瘤患者提供了机会[3]。
年Greenberg等[4]，从术后的死亡率和脊髓缺血的发生率两方面对开放手术和腔内修复术在复杂腹主动脉瘤中的应用进行了比较研究，发现两组间差异并无统计学意义。随后，年的一项大样本的荟萃分析中，两者术后30d的死亡率差异仍无统计学意义。但术后并发症的发生率，腔内修复组明显低于开放手术组。心血管并发症的发生率开放组、开窗和烟囱支架组分别为11.3%、3.7%和7.4%[5]。另外，腔内修复组患者均为高危人群。本研究中，开放手术组患者年龄明显低于腔内修复组，但开放手术组术后并发症的发生率却较高。进一步表明，在复杂腹主动脉瘤的治疗中，尤其是对于高龄无法耐受开放手术的患者来说，腔内修复不失为其首选。
然而，目前能够实现内脏分支保护的腔内修复术主要有分支、开窗和烟囱支架等。分支支架是拥有真正分支的模块型支架，能对抗更多的纵向压力，没有元件分离脱落的风险。但其定制时间长、且释放复杂，多数情况下是不可行的[67,8]；开窗支架是依据患者主动脉的尺寸和分支动脉开口的位置，进行定制或术中开窗。其对开窗的精确度和支架置入的准确度要求较高。其术后30d、1年和5年的分支动脉通畅率分别为98%、94%和84%[9]。当主动脉瘤瘤颈的直径超过42mm或瘤颈成角严重时，开窗支架的临床应用需谨慎；烟囱支架采用并行支架技术对内脏动脉分支进行重建，已有支架系统即可完成。此外，烟囱支架能够增加主体支架的铆合区。当近端瘤颈长度≤10mm，且肾动脉与主动脉成角(90°)时，多采用该方式完成腹主动脉瘤的腔内修复。其术后Ⅰ期、Ⅱ期通畅率可达到94%、95.3%，目前已在累及内脏动脉分支的腹主动脉瘤治疗中被广泛应用[2,10,11]。
但烟囱支架技术中并行支架间隙所造成的高内漏发生率(11%～26%)为临床怎么才能治好白癜风北京哪家白癜风医院最好