文章来源：《介入放射学杂志》，,27：-
作者：刘军军，冯睿，周建，徐子依，李振江，吴剑烈，景在平
腹主动脉瘤是最常见主动脉疾病，一旦发生终将破裂，死亡率极高。主动脉腔内修复术（endovascularaneurysmrepair，EVAR）因微创、高效，自年Parodi等［1］提出以来便迅速推广和发展。然而尽管临床上用于治疗的器械种类越来越多，输送系统和移植物锚定日趋优化，但主动脉解剖结构不合适仍是EVAR最大禁忌证，无法通过常规技术手段予以克服。短瘤颈和复杂瘤颈限制了EVAR术应用及成功率。为了拓宽移植物锚定区范围，Park等［2］年首次提出开窗EVAR技术，并于年由Faruqi等［3］改良成熟。目前模块化开窗支架已有市售，包括可用于更为复杂解剖结构的定向分支型支架及烟囱支架等［4-8］，但在国内多数医疗中心难以获取应用，且需提前测量患者解剖数据，进行个体化定制，其制作、消毒、运输需大量时间，还受昂贵价格因素限制。很多高危腹主动脉瘤患者因复杂瘤颈不能接受常规EVAR术，台上开窗EVAR技术便成为最佳选择。
1材料与方法
1.1患者选择
年1月至年1月第二医院共收治腹主动脉瘤患者例。其中予以可控释支架移植物台上开窗EVAR治疗9例，均为男性，年龄29～87岁，平均（64.8±16.3）岁。9例患者术前经CTA评估主动脉瘤瘤颈条件（短瘤颈7例、钙化瘤颈1例、锥形瘤颈1例）均无法接受常规EVAR术，身体条件（伴有高血压7例、2型糖尿病2例、冠心病4例、脑梗死3例，以及慢性阻塞性肺疾病、心功能不全等）也不适合开腹手术，遂决定行可控释放支架台上开窗EVAR术治疗。患者入选标准：①近肾腹主动脉瘤，肾下腹主动脉瘤颈不足1cm；②肾周腹主动脉瘤；③瘤颈条件（钙化、锥形瘤颈）不适合常规EVAR术；④应用C3Excluder可控释放支架系统（美国Gore公司）。排除标准：①CrawfordⅣ型胸腹主动脉瘤；②夹层动脉瘤；③曾接受复合手术；④用过分支支架或平行支架；⑤用过其它品牌支架。
1.2术前测量
所有患者均接受术前全主动脉CTA检查（层厚1mm），获取医学数字成像和通信（DICOM）资料后采用Aquarius3D影像处理工作站（美国TeraRecon公司）进行后处理。所有径线及角度测量均基于中心线法［9-10］，钟面法测量内脏动脉开口在周向平面上相对位置，中心线重建平面上测量内脏动脉及锚定区相对距离。需测参数主要包括近远端锚定区直径各分支动脉距离锚定区的距离、各分支动脉开口直径和方位（钟表位）、远端锚定区动脉直径、主动脉治疗区长度（双侧）。（图1）
1.3器材准备
①将输送系统上段释放（主体释放至短腿，保留头端控释线，此时支架下段仍固定于输送系统）；②根据术前CTA测量数据，在支架上用Mark笔标画开窗位置，经反复确认后开始开窗制作——用尖刀和精细剪刀在支架移植物相应位置开窗，口径比术前测量内脏动脉开口直径略大，注意勿损坏头端控制释放拉线；③在开窗周边环形缝合（5-0CV线/Prolene线）固定1.5周导丝（0.英寸导丝软头部分），以起到加固开窗边缘及定位作用；④可提前在各开窗预置导丝（建议选用0.英寸导丝），自短腿选入；⑤采用缝线捆扎法将半释放支架移植物重新压缩，用黄色保护管将压缩后支架移植物束缚，导入DrySeal大鞘（10号丝线自头端螺旋向下连续紧密缠绕后，随支架移植物送入鞘管并将束缚顺行解除）。（图2）
1.4手术方法
①建立外周动脉入路：常规建立双侧股动脉入路，穿刺置鞘，预置2把缝合器；根据需要建立一侧肱动脉入路或颈动脉入路，以备植入内脏动脉开窗支架；根据内脏动脉发出角度选择合适入路。②开窗对位及主体释放：按EVAR术常规操作将大鞘内移植物输送到位（支架近端高于近端锚定区约1cm），回撤大鞘使移植物处于头端收紧的半释放状态，此时移植物前端仍束缚，可作上下位置调整和周向对位；通过预置导丝（0.英寸）超选相应内脏动脉后，造影明确位置，释放支架移植物主体，证实对位良好后以Coda顺应性球囊（美国Cook公司）扩张贴附近端锚定区。③开窗支架置放：在内脏动脉开窗内植入支架，近肾腹主动脉瘤一般选用球扩式金属支架，肾周腹主动脉瘤及特殊情况下选用覆膜支架（如Viahban或Fluency），以减少内漏。④入路处理：造影明确手术效果，采用缝合器结合压迫法处理股动脉穿刺处［11］，上肢及颈动脉入路以切开直视穿刺和缝合处理。
1.5定义与随访
手术成功定义：支架移植物主体顺利释放，位置、形态良好，瘤腔隔绝充分，无Ⅰ、Ⅲ型内漏；开窗手术技术成功定义：按计划顺利完成开窗对位，相应分支支架释放，分支动脉通畅。术后1、3d随访复查血常规、肾功能，术后1、6、11个月及随后每年复查主动脉CTA，有腹痛等症状时随时就诊。
1.6统计学处理
采用SPSS22.0软件作统计学处理。计数资料比较用χ2检验，以百分比表示，计量资料用t检验，以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
9例患者术中总计开窗11条动脉，开槽2条动脉，开窗对位失败1例转烟囱支架3条动脉，开窗手术技术成功率为8/9，EVAR术成功率为9/9（图3）。经上肢入路植入开窗支架5枚，经下肢入路植入开窗支架8枚。平均手术时间（.9±56.7）min（～min），平均对比剂用量（.8±81.5）mL（～mL），术中平均出血量（.7±.0）mL（50～mL）。术后1、3d血常规、肾功能复查显示血红蛋白较术前下降（P＜0.05），血肌酐与术前比较差异无统计学意义（表1），无急性肾功能不全发生。术后30d复查主动脉CTA，未见Ⅰ、Ⅲ型内漏；内脏动脉开窗支架通畅率%（表2）。围术期无切口感染、移植物感染及心肺并发症。平均随访（13.1±5.0）个月（8～24个月），患者均生存，开窗支架均通畅，无肾功能不全、内漏发生，无支架移位。
3讨论
腹主动脉瘤开窗EVAR术已有10多年发展历史［2-3］，旨在延长近端瘤颈长度，增加近端锚定区，以期扩大EVAR术治疗范围，解决短瘤颈和复杂瘤颈腹主动脉瘤如扭曲成角、附壁血栓等问题。尽管开窗EVAR术可延长近端瘤颈，但仍需瘤颈附近有相对正常的一段主动脉；对肾上腹主动脉瘤和胸腹主动脉瘤，需应用分支型支架重建受遮盖的内脏动脉［12-13］。这也是两种技术适应范围的差别。
第三代腹主动脉瘤腔内修复支架系统设计上有改进，尤其是可控制释放系统，增加了EVAR术适应范围，使得很多解剖条件不良患者也能受益微创治疗优势，手术效果和预后良好［14］。C3Excluder支架系统近端有束缚线可将释放的近端重新压缩，允许支架半释放后近端重新压缩作周向旋转对位和轴向锚定位置上下调节，构型更柔顺，为开窗对位提供了有利条件［15］。类似近端锚定后释放系统还有Zenith支架系统（美国Cook公司）。应用C3Excluder支架系统行台上开窗EVAR术，由巴西Paludetto于年在高端国际学术会议血管介入最新进展（VIVA）上首次提出。Coulter等［16］于2年对该技术用于治疗复杂瘤颈腹主动脉瘤作了改进和标准化总结。
本研究总结开窗EVAR术技术要点：①C3系统支架主体金属丝密度较传统大波段Z型支架大，行开窗时易被支架金属丝干扰，所以开窗中心尽量选择在支架波谷处，形状不必成正圆形，在不影响对位情况下可偏转一定角度，以免造成后续经开窗投送分支支架时刮蹭，以致释放困难。②支架覆膜成分为聚四氟乙烯（PTFE），与纤维织物不同，为热挤出成型，没有经纬交织的纤维结构，厚度和抗撕裂能力较小，开窗时注意不要过分撕裂，引起术后内漏；开窗后应在周围环形连续缝以1.5圈0.英寸导丝加固覆膜边缘，同时便于显影定位。③可在窗内预置0.英寸导丝再重新压缩，一定程度上方便内脏动脉超选，节省时间。④注意重新压缩时近端锚定倒刺，可借助输送系统上自带黄色塑料束缚管自头端将其压缩。需特别注意的是，C3系统支架主体部分长度因直径不同而有差异，23mm、26mm、28mm系统主体部分长度为4cm，31mm系统主体部分长度为5cm，35mm系统主体部分长度为6cm。如果CTA测量提示需开窗的最高和最低内脏动脉轴向距离＞4cm，那么至少31mm系统才能满足开窗需要；且主体向下渐细，过低开窗易造成Ⅰ型内漏，导致手术失败。这一点应该充分考虑到。
开窗EVAR术前全主动脉CTA测量评估非常重要。腹主动脉肾动脉上应至少有15mm近端锚定区，且不能有广泛钙化。全主动脉CTA及主动脉弓类型应列为术前常规评估项目，因为某些内脏动脉发出方向呈锐角，需上肢入路才能超选进入，主动脉弓类型及既往手术可能改变弓的解剖结构，术前评估可避免术中措手不及。支架台上开窗位置制作和术中对位，更依赖于术前精确测量。术前需获取全主动脉CTA资料（层厚至少1mm，以完成高质量重建），采用中心线法测量直径，钟面法测量内脏动脉开口在周向平面上相对位置，在中心线重建平面上测量内脏动脉及锚定区相对距离［9-10］（图1）。根据测量结果在支架上作出标记，经反复确认后开始开窗制作。本研究采用Aquarius3D影像处理工作站进行术前重建和测量，制定个体化诊疗计划，提前准备各种器材。
开窗EVAR术支架移植物主体放大率选择最好不超过10%，这与常规EVAR术不同。因为开窗对位过程中支架移植物处于半释放状态，尽管近端是束缚状态，但主体大部分处于展开状态。过大的放大率会造成上下调整位置及轴向旋转对位过程中移动旋转困难。
开窗手术最大技术难点是内脏动脉超选和开窗对位。部分内脏动脉开口向下呈锐角，导丝超选困难，且选入后支架系统进入困难，需要提前准备上肢动脉入路。另一种情况是内脏动脉开口钙化、狭窄，应注意球囊扩张后可能产生夹层，重新进行导丝超选可能会有进入内膜下风险，所以最好选择开窗对位导丝超选进入后再行扩张和分支支架植入。开窗对位困难的另一重要原因是瘤颈扭曲、成角，或髂动脉扭曲、狭窄导致的输送系统旋转困难。主动脉三维解剖透视下仅能显示二维位置关系，瘤颈扭曲角度过大，输送系统便难以旋转对位，且支架无法按照立体空间顺利展开并对位。这种情况下，需以中转烟囱支架EVAR术作为补救方案，否则可能发生内脏动脉封闭，导致内脏梗死或Ⅰ型内漏等严重并发症。本组有1例因瘤颈扭曲严重无法完成开窗对位，果断转行双肾动脉烟囱支架EVAR，术后效果良好，内脏动脉通畅，瘤腔封闭良好无内漏。
开窗EVAR术后常见并发症之一是内脏动脉闭塞。常见原因有支架对位不良所致遮盖、开窗支架内血栓形成、钙化或斑块脱落，晚期原因为支架移位。常用预防措施包括植入支撑力和稳定性较大的球扩式支架及术后定期随访。对普通EVAR术，支架主体移位＞1cm视为有意义；对开窗EVAR术，微小的数毫米移位也可导致内脏动脉闭塞，需要积极处理干预［17］。开窗分支支架常选用球扩式裸支架，其硬度和稳定性可提供足够的锚定力，防止主体移位。对部分腹主动脉瘤，扩张接近肾动脉下方，开窗易产生内漏，可选用覆膜支架作为分支支架，同时内衬1枚裸支架，以加强其稳定性。Ⅰ型内漏是影响EVAR手术效果的常见并发症。常用诊断方法包括术中造影、术后CTA或超声［18］。Ⅰ型内漏发生常见原因包括支架移植物口径不足、近端锚定区不充分、近端瘤颈解剖结构不良等。对开窗EVAR术而言，近端锚定区延长使得Ⅰ型内漏大大下降。然而在部分扭曲瘤颈或有钙化斑块患者，内漏风险大，本中心常在开窗对位成功后对近端锚定区行球囊扩张贴附，多数情况下可取得良好效果。如遇困难瘤颈球囊扩张贴附无效，内漏量很大，可考虑在近端加用裸支架或支架延长肢，纠正瘤颈扭曲、增加移植物锚定区径向支撑力，以减少内漏［19］。
术后1个月内CTA随访是必要的，一方面评估内脏动脉分支开窗治疗后通畅情况，另一方面可早期发现有无影响手术效果的内漏和移位发生，以便早期给予处理。对内漏的监测，CTA比造影敏感度更高［18］。对部分术中有轻微内漏患者，可暂不处理，待术后出院前复查CTA，根据情况决定继续随访或进一步干预。围术期注意监测血常规、肾功能。本组患者术后血红蛋白较术前下降，与术中经鞘管出血及术后瘤腔血栓化有关，多为轻度至中度贫血，因此在无严重缺血性心脑血管疾病基础上无需输血。患者术后注意充分补液水化、利尿，以利对比剂排出，预防对比剂相关肾病。本组患者无术后对比剂相关肾病发生。
总之，可控释放支架移植物台上开窗治疗近肾腹主动脉瘤安全有效，可操作性较强，适合推广应用；远期疗效需进一步开展大样本多中心研究观察。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１7-０9-０6）
（本文编辑：边佶）赞赏